足背内侧皮神经营养血管皮瓣的临床应用

[文章编号]1009-2188(2008)01-0045-02・临床论著・足背内侧皮神经营养血管皮瓣的临床应用
李东柱,周祥吉,孔祥鹏,高学建,杨富强
(解放军第89医院全军骨科研究所,潍坊261021)
[摘要]　目的　探讨足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复前足皮肤软组织缺损的效果。

　方法　
采用足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复足前部皮肤组织缺损19例,其中逆行皮瓣17例,顺行皮瓣
2例。

　结果　19例皮瓣均成活,皮瓣远端无坏死,4例逆行皮瓣发生静脉危象,经局部换药后存活。

随
访6～12月,皮瓣感觉均恢复。

　结论　足背内侧皮神经营养血管皮瓣血供丰富,皮瓣质地柔软有弹
性,并有一定的感觉,是修复足前部特别是第一跖趾关节外露等皮肤软组织缺损的理想方法。

[关键词]　外科皮瓣;　足背内侧皮神经;　足损伤
[中图分类号]R681.8 [文献标识码]B
C li n i ca l Appli ca ti on of the M ed i a l
D ors a l Neurocut aneous Fl ap of Foot　L I D ong2zhu,ZHOU X iang2ji,
K ON G X iang2peng,G AO Xue2jian,YAN G Fu2qiang　(D epart m ent of O rthopaedics,the89th Hospital of PLA,
W eifang261021,Shandong,China)
Abstract:　O bjecti ve　To discuss the effect of the medical dorsal neur ocutaneous flap in reconstructi on
of forefoot defect.　M ethod　19cases with f oref oot defects were repaired with medical dorsal neur ocutaneous
flap s,in which17of retr ograde flap s and2of antegrade flap s.　Results　A ll flap s were survived without distal
necr osis.Four retr ograde flap s occurred venous crisis and cured by l ocal dressing changes.The sense rest ora2
ti on was achieved in all flap s within6t o12months f oll ow2up.　Conclusi on　The medical dorsal neur ocutane2
ous flap of f oot is an ideal flap for repair the s oft tissue defect of f oref oot,with advantages of abundant bl ood
supp ly,s oft and flexible,and a certain sens ory functi on.
Key words:　surgical flap s;　cutaneous dorsalis medialis nerve;　f oot injuries
2005年1月至2007年10月,作者应用足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复足前部皮肤软组织缺损19例,取得满意的临床效果,报道如下。

1　临床资料
1.1　一般资料
本组19例,男17例,女2例,平均年龄32.6 (17～65)岁。

皮肤软组织损伤原因:重物砸伤10例,创伤6例,烧烫伤3例,其中足拇指离断毁损伤6例。

皮肤软组织缺损面积(1.0c m×1.5c m)～(3.0c m×6.5c m)。

急诊手术修复13例,择期手术6例。

[收稿日期]2007-10-10,[修回日期]2008-01-20
[作者简介]李东柱,男,37岁,解放军第89医院全军骨科研究所主治医师。

1.2　手术方法
1.2.1　皮瓣的设计
逆行皮瓣设计分为两种:①足背内侧皮神经内侧支营养血管皮瓣。

以踝间线与趾长伸肌腱内侧缘交点与第一跖趾关节近端内侧1c m处连线为轴线,即足背内侧皮神经内侧支的走行,第一跖趾关节近端内侧1c m为旋转点设计皮瓣,皮瓣远端可达伸肌上支持带以上。

②足背内侧皮神经外侧支营养血管皮瓣。

以踝间线与趾长伸肌腱内侧缘交点与第二跖趾关节连线为皮瓣轴线,第二跖骨头处为旋转点设计皮瓣。

1.2.2　皮瓣的切取
均在蛛网膜下腔阻滞或硬膜外阻滞麻醉下进行,患肢驱血后上气囊止血带。

逆行皮瓣的切取:踝间线与趾长伸肌腱内侧缘交点附近横切口,找出足背内侧皮神经,适当向神经
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中国现代手术学杂志2008年2月第12卷第1期
近端游离以备与受区神经吻合。

根据皮神经走行调整皮瓣,在深筋膜下解剖游离,注意在肌腱周围保留一薄层肌腱腱膜,以保证供区能植皮成活。

皮瓣解剖游离到旋转点附近时应仔细解剖,注意保留营养血管。

皮瓣解剖完成后松开止血带,观察皮瓣血运。

见皮瓣血运好时,足背内侧皮神经内侧支营养血管皮瓣逆时针逆行旋转,足背内侧皮神经外侧支营养血管皮瓣顺时针逆行旋转覆盖创面。

供区另取患肢大腿全厚皮片植皮覆盖,打包加压包扎。

顺行皮瓣的切取:以踝间线与趾长伸肌腱内侧缘交点与第一趾蹼连线为轴线,以支持带下缘皮血管及营养神经的血管穿出处为旋转点设计皮瓣,皮瓣远端可达跖趾关节。

根据创面情况,在深筋膜下从皮瓣远端向近端解剖掀起皮瓣,注意在肌腱周围保留一薄层肌腱腱膜以保证供区植皮成活。

皮瓣解剖游离到支持带附近时仔细解剖,注意保留营养血管。

皮瓣解剖完成后松开止血带,观察皮瓣血运。

见皮瓣血运好时,顺行旋转覆盖创面。

供区植皮同逆行皮瓣法。

2　结 果
本组采用逆行皮瓣17例,其中内、外侧支神经营养血管皮瓣分别为12和5例;顺行皮瓣者2例。

手术时间平均25(15～45)m in,逆行皮瓣较顺行皮瓣耗时长。

术后皮瓣全部成活,15例皮瓣颜色、外观、弹性良好;4例逆行皮瓣出现颜色紫暗、水泡、肿胀等静脉危象,其中内侧支皮瓣1例,外侧支皮瓣3例,经局部换药后皮瓣存活,创面均完全愈合,但皮瓣色泽、弹性欠佳。

平均随访8(6～12)个月,皮瓣感觉均恢复。

3　讨 论
足背内侧皮神经起于腓浅神经,沿小腿深筋膜浅面向前内下方走行,经踝间线于拇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间或趾长伸肌腱内侧缘浅面至足背,分为内、外侧支[1,2]。

足背内侧皮神经的血供与全身其他部位皮神经一样,为多源性节段状分布,并不存在与神经干全长完全一致的伴行血管干。

进入皮神经干的血供渠道顺序依次为:节段血管、营养血管、外膜血管和神经干内微血管网。

皮瓣血供最主要的来源是皮神经节段动脉。

沿皮神经干有两列纵行链状吻合血管,是保证远距离供血的主渠道。

这两个供血主渠道是:①皮神经旁血管网,由节段动脉链状吻合构成;②皮神经干内血管网,由神经营养动脉上行支吻合构成的外膜动脉。

上述两纵行主要渠道都有许多侧支与邻近皮下结构的血管网相沟通,这就是沿皮神经干两旁有较大面积皮瓣能够成活的解剖学依据[3]。

足背内侧皮神经近端营养血管主要来源于胫前动脉和足背动脉的皮支,最为恒定的一支位于踝间线近端。

远端营养血管主要来源有二:营养足背内侧支的为足底内侧动脉的皮支,最为恒定的一支位于第一跖趾关节内侧近端;营养第二跖背支的为内侧支和第二跖背动脉的皮支,最为恒定的一支位于第二趾蹼尖近端[2]。

足背内侧皮神经营养血管皮瓣适用于前足、足背、内外踝部小面积皮肤软组织缺损的修复,特别对前足小面积皮肤软组织缺损的修复有其明显的优势。

但有足背皮肤脱套伤和足背辗挫伤以及皮肤缺损面积较大时,不适合采用此皮瓣。

该皮瓣主要优点:①能为某些特殊的摩擦受压创面(如足部,特别是前足)提供良好的覆盖,并有感觉功能;②手术简单、耗时短;③该皮瓣与传统的足背皮瓣不同,不牺牲主干血管,对肢体血供影响小;④皮瓣设计应用灵活多样,既可设计顺行皮瓣,也可设计成逆行皮瓣;既可应用足背内侧皮神经内侧支营养血管皮瓣逆时针旋转,也可应用外侧支营养血管皮瓣顺时针旋转,且皮瓣成活可靠。

其缺点是会损失一条皮神经,有供区感觉丧失和形成痛性神经瘤的可能;且该皮瓣旋转幅度有限,只能修复其附近的有限创面。

足部皮神经营养血管皮瓣的血供较上肢及手部皮神经营养血管皮瓣要差很多,因此,切取皮瓣时要保证足够的面积和长度,覆盖缺损部位后皮瓣一定要松弛,且旋转处不能有卡压现象存在。

术后应反复观察,如有包扎过紧、血痂卡压时要及时发现并妥善处理。

本组早期有4例逆行皮瓣术后出现静脉危象,分析其原因可能为:①皮瓣较长,血液回流不畅。

②足背内侧皮神经内侧支皮瓣距第一跖趾关节近端内侧旋转点较远,破坏了关节附近的营养血管。

足背内侧皮神经外侧支皮瓣在足底穿支附近营养血管恒定,是皮瓣重要的营养血管,切断结扎均可引起皮瓣术后出现静脉回流受阻现象。

[参考文献]
[1]　郑和平,林建华,林海滨主编.中国人皮瓣血管[M].北京:人
民卫生出版社,2006.2252226.
[2]　吴农欣,徐永清,李军,等.足背内侧皮神经营养血管皮瓣的解
剖及临床应用[J].中华显微外科杂志,2006,29(2):86288. [3]　钟世镇,徐永清,周长满,等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及
命名[J].中华显微外科杂志,1999,22(1):37239.
64Chinese Journal of Modern Operative Surgery,Feb.2008,Vol.12,No.1。