皮神经营养血管皮瓣

皮神经营养血管皮瓣的应用进展
张旭东1,张琳西1,李迎春2 综述马显杰1,郭树忠1 审校（1. 第四军医大学西京医院整形外科陕西省西安市 710032； 2.山西长治钢铁公司职工医院）
皮神经营养血管皮瓣是20世纪90年代初由Bertelli[1]和Masquelet[2]等通过对人体四肢皮神经血供的显微解剖，证实“皮肤血供部分依赖于皮神经血供”的观点后，首创的一种链型皮瓣。

这种皮瓣的血供可靠，有重建感觉的条件，可顺行、逆行移位，有的部位可进行远位游离移植，近年来临床应用的术式颇多，研究发展较快。

本文就该皮瓣的血供、种类等的研究资料进行总结，供广大医务工作者参考。

1 该类皮瓣的血供规律和皮瓣成活的血供基础
一般认为皮神经干的血供来源是多源性节段状分布，并不存在与皮神经干全长完全一致的伴行血管干。

进入皮神经干的供血渠道顺序依次为：节段血管、营养血管、外膜血管和神经干内微血管网。

不同神经其节段动脉的来源不同，也可同时有多个来源，即可为肌肉穿支、直接皮支，也可为四肢和躯体主干血管的直接分支。

依此，Taylor[3]将人体皮神经血供分为2类：主要动脉型，此型节段动脉口径大，其主干与皮神经相伴行距离较远；血管网型，动脉网由皮神经周围节段性横向小动脉分支相互吻合而成，即Bertelli所定义的神经旁营养血管。

上述血管通常为2条静脉夹持1条动脉相伴行。

节段动脉向皮神经发出多支营养动脉，营养动脉在外膜的位置，又发出上行支和下行支，即所谓的外膜动脉，这些外膜动脉互相组成链状吻合，保证皮神经干有较大侧副循环潜力。

外膜动脉进一步在神经外膜、神经束膜和神经内膜发出微血管，这些微血管分布稠密，侧副循环代偿能力很强，也形成丰富的纵行链状吻合。

此外，节段动脉和营养动脉还向周围皮肤筋膜发出许多分支，并与邻近的皮肤筋膜血管间有丰富的吻合交通联系，这是皮神经营养血管皮瓣能够成活的形态结构依据。

Gurunluoglu[4]通过对皮瓣血运实验研究，显示皮神经营养血管皮瓣具有确定的供血系统，此类皮瓣血运与浅筋膜有密切的关系, 通过筋膜向皮肤的广泛穿支，是保留皮瓣血运延伸的条件。

由于皮神经营养血管的血运与筋膜关系密切，其切取时类似筋膜皮瓣，特别是在小腿，包含了部分筋膜，因此Coskunfira[5]认为,皮神经营养皮瓣还可命名为皮神经营养血管-筋膜皮瓣。

两条纵行链状吻合血管，是保证远距离供血的主渠道。

Dogan[6]通过对隐神经血供的研究发现此类皮瓣血供由内外侧血
管丛共同提供，虽然外侧血管丛更重要，但是也不能单独的提供丰富的血运。

2 该类皮瓣的优点
Costa-Ferreira A[7]认为这种皮瓣旋转角度较大，多数供区可直接关闭，没有牺牲主干血管和神经，皮瓣耐受力好，切取快捷、容易，血供可靠。

主要的缺点是供区瘢痕增生。

Touam[8]通过对比皮瓣切取后温痛觉丢失和出现时机、皮瓣的外观和溃疡发生率等，认为皮神经营养血管皮瓣优于筋膜皮瓣，甚至对虚弱的患者，效果也较好，他认为在治疗时皮神经营养血管皮瓣应为首选，筋膜瓣仅在皮神经营养血管皮瓣不适合治疗时才可应用。

对于糖尿病和脉管炎患者，Yildirim S[9]和Mak[10]运用皮神经营养血管皮瓣修复缺损亦获得了良好的效果。

他们认为由于其不牺牲主要的外周血管，对于外周血运差的患者可能是一种好的选择方法。

Isenberg[11]通过临床观察，发现逆行皮神经营养血管皮瓣在老年人中应用的安全性和可行性非常好。

这些都说明皮神经营养血管皮瓣适应证较其他皮瓣广。

具有确定的神经分布也是皮神经营养血管皮瓣的一大优势。

Bertelli[12]运用前臂内侧皮神经营养皮瓣修复乳晕缺损，局部获得了良好的感觉。

由于皮神经束支成分较单纯，陈辉[13]运用端侧神经吻合技术修复缺损，局部皮瓣获得了较好的感觉。

通过对皮神经营养血管皮瓣的神经感觉恢复的研究，其应用范围将越来越大，这是其他皮瓣所无法比拟的。

3 皮瓣设计和应用中的几个问题
3.1 皮瓣的设计：由于皮神经营养血管皮瓣血供的特点，蒂部的位置应依缺损区的位置和大小而定，原则上可设计在皮神经浅筋膜行程中的任意一点。

如设在原来动脉浅出点处，血管口径及可切取的皮瓣面积均较大，且血运恒定；另外皮神经营养血管皮瓣既可以设计成顺行皮瓣，也可以设计成逆行皮瓣。

虽然皮神经营养血管皮瓣的血供机理主要是神经旁血管提供，但是不同的神经营养血管皮瓣，其具体血供又有差别，王绥江[14]通过对前臂皮神经、皮神经营养血管与浅静脉的关系和临床意义的解剖学研究发现，前臂内侧皮神经全程由神经旁血管供血，宜设计成皮神经旁血管筋膜蒂岛状皮瓣；而外侧皮神经除有神经旁血管供血外，尚有主要动脉，故可设计为尺动脉下端肌间隙支的浅出点为蒂的动脉蒂岛状皮瓣。

因此，需要加强对皮神经血供个性的认识，明确其血供类型和特点，更好的指导临床。

3.2 岛状皮瓣的宽度和深筋膜的关系：由于神经旁营养血管与皮神经之间有一定的距离，因此在设计岛状皮瓣时要保留一定的蒂宽，一般蒂宽至少应达1.5～3.0cm。

但王绥江[14]认为现报道的皮神经营养血管皮瓣中，此二者之间的距离多在0.4cm，最远不超过0.6cm，因此不要拘泥于此原则，应视皮瓣大小作适当的调整，以不小于皮瓣宽度的1/2而又较皮瓣稍窄为宜，以避
免皮瓣转移后因蒂部过宽影响外观。

Bertelin[15]认为皮神经营养血管皮瓣由皮神经内外血管共同供血，深筋膜对其成活影响不大；但是Gurunluoglu[5]、Coskunfirat[6]、周礼荣[16]等广大国内外学者认为此类皮瓣血运与浅筋膜有密切的关系，通过筋膜向皮肤的广泛穿支，是保留皮瓣血运延伸的条件，因此皮瓣应该包含深筋膜，这不但便于操作，而且加强了皮瓣的血供。

3.3 浅静脉在皮神经营养血管皮瓣中的作用：目前此类皮瓣的静脉回流确切机制尚不清楚，需进一步研究。

Bertelin[16]观察到多数皮神经旁有两条伴行静脉直接流入皮肤浅静脉，有时也流入深静脉。

钟世镇[17]等研究手背细小动脉，发现无伴行静脉，血液经浅静脉回流；亦有人认为逆行岛状皮瓣主要通过浅静脉逆向呈迷宫式回流。

周礼荣[17]等广大学者主张在设计皮神经营养血管皮瓣时带上附近的浅表静脉，认为有利于静脉回流，Chai YM[18]也运用显微外科技术把皮瓣血管和供区表浅血管吻合，大大促进了静脉回流，提高了皮瓣的存活率和皮瓣可切取的范围。

但展望[19]等认为皮神经营养血管的动脉压力低，带上浅表静脉反而容易引起血液逆流，皮瓣肿胀，不利于皮瓣存活；张世民[20]等也不赞成在皮瓣蒂部保留浅静脉。

Nakajima[21]对四肢浅静脉及皮神经进行研究，发现四肢浅静脉和皮神经一样，也有其自身的营养血管系统，即沿皮神经干有纵行的皮神经旁血管网和皮神经干内血管网，沿浅静脉旁也有纵行的浅静脉旁血管网及浅静脉壁血管网。

因此他认为，同时包含了皮神经营养血管及浅静脉的皮瓣，其血供比较可靠。

傅小宽[22]依此原理，运用逆行静脉-皮神经营养血管皮瓣满意地修复了腕、手背部、踝周及足后跟软组织缺损。

为临床上运用浅静脉提供了一定的依据，但是浅静脉对皮神经营养血管皮瓣的影响需进一步观察，以便更好的指导临床实践。

4 几种常见皮神经营养血管皮瓣的应用
4.1 前臂内侧皮神经营养血管皮瓣：前臂内侧皮神经营养血管皮瓣的营养动脉来源于肱动脉、尺动脉、骨间返动脉和骨间后动脉的皮肤穿支动脉，其中较恒定者有尺侧下副动脉皮支、尺侧返动脉肌皮支、尺动脉中段肌间隙支和尺动脉下段肌间隙支。

上述各穿支在脂肪组织及深筋膜表面均有丰富的吻合。

在浅筋膜内，穿支分布在皮神经侧旁0.4cm内形成纵行链状吻合（神经旁血管），由神经旁血管分支进入皮神经。

4.2 前臂外侧皮神经营养血管逆行皮瓣：前臂外侧皮神经营养血管皮瓣的营养血管源于肱动脉末段皮动脉、桡动脉肌间隔支、肌皮支和直接皮支。

其中肱桡肌内侧肌间隔皮动脉以主干形式与皮神经伴行并直接分支营养皮神经，肘窝外侧皮动脉、肱桡肌肌皮动脉、桡动脉显露部分大的皮支则先分支形成神经旁血管，再由神经旁血管分支营养皮神经。

其轴心线为肱骨外上髁肱二头肌腱外侧与桡骨茎突的连线上。

4.3 隐神经营养血管皮瓣：隐神经由膝降动脉的分支伴行，从膝至踝上均位于皮下组织内。

隐神经营养血管发出5～6个皮支支配小腿内侧皮肤，其营养血管与胫后动脉有2～7个吻合支。

其轴心线位于在膝内侧正中作一平行于下肢的轴线上。

4.4 腓浅神经营养血管皮瓣：腓浅神经是胫总神经的分支，其在行程中接受胫前动脉的穿支血管营养，在腓神经的下段，腓动脉的前穿支（外踝上动脉）也发出分支参加腓浅神经营养血管丛。

4.5 腓肠神经营养血管皮瓣：腓肠神经的血供主要有腘窝中间皮动脉，腓肠肌支穿支、腓动脉肌间隔支。

这些血管构成广泛的皮神经血管丛，通过与筋膜、皮下、皮肤血管网丰富的吻合供应小腿后侧皮肤。

轴心线为腘窝中心点至外踝内侧缘连线。

4.6 其他：除以上的几种常用的皮神经营养血管皮瓣外，目前已发掘的还有股后皮神经营养血管皮瓣,大腿内侧皮神经营养血管皮瓣，足底内侧皮神经营养血管皮瓣,桡神经浅支营养血管皮瓣、尺神经手背支营养血管皮瓣等，证实了每一条皮神经均有一条伴行营养血管，并发出分支营养皮肤的观点，随着皮神经应用解剖的发展，必将有更多的皮神经营养血管皮瓣应用于临床。

5 皮瓣研究的发展趋势——局部血管网络的研究和新型皮瓣的发掘
随着对皮瓣研究的深入，特别是神经营养血管皮瓣的发掘，人们通过对其血运的研究，发现身体的主干血管及其分支和交通支之间存在着丰富的吻合支，这些吻合支之间在局部形成了一个错综复杂的吻合网络，以确保皮瓣的存活，不同类型的皮瓣之间重叠非常多；同时，Lamberty[23]认为由于深筋膜皮瓣的良好血供，打破了顺行皮瓣比逆行皮瓣绝对可靠的观念，各种逆行神经营养血管皮瓣的运用，也证明了这一观点。

依据这些解剖原理，通过对局部血供进行模拟分区，设计不同类型的皮瓣和复合皮瓣，为带蒂皮瓣转移修复缺损提供依据，并克服不同皮瓣单纯移植时的缺陷。

Ballmer FT[24]通过研究内踝网络系统，发现在内踝部位，内踝前动脉、内踝后动脉、胫前动脉和胫后动脉的其他小分支、足底内侧动脉、跗内侧动脉和隐动脉的分支之间吻合形成了丰富的血管网，可设计不同的皮瓣。

钟志刚[25]通过研究小腿下段及足部动脉吻合网结构的解剖，把小腿下段和足部分为外踝、踝前足背区、踝后足跟区、足底区等4部分，在不同的区域有其不同的血管网络，可形成不同类型的各型皮瓣。

柴盖民[26]等通过对小腿局部解剖的研究，建立了以腓动脉终末穿支为蒂腓肠神经营养血管皮瓣，使皮瓣的可切取面积大大超过了单纯以腓动脉终末穿支为蒂的外踝上皮瓣，也克服了单纯以腓肠神经营养血管皮瓣切取时造成的蒂部臃肿、回流障碍的并发症。

总之，皮神经营养血管皮瓣的应用，促进了皮瓣研究的发展，在局部应用解剖的帮助下，使皮瓣的研究向网络研究方向的发展。

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神经皮瓣的进展和应用
一、概念
神经皮瓣（neurocutaneous flap或neuro-skin flap）是指皮瓣及其蒂部含有轴行走向的皮神经，而在神经周围和神经内部有丰富血管网，他们构成了皮瓣的血循环基础。

二、历史回顾
早在1892年，Quenu和Lejars就提出在皮神经周围有丰富的血管，他们与皮肤血管相互交通，构成了皮肤血供的一部分, 在皮肤和皮下组织中，他们构成了血循环和侧支循环的轴心, 所有皮神经无一例外都存在神经动脉网。

1936年，Salmon进一步证实了该解剖结构的存在。

1992年，Masquelet进行了小腿腓肠神经、隐神经和腓浅神经的解剖学研究，并以此为轴进行了皮瓣应用的尝试，取得了初步成功。

几乎在同一时刻，Bertelli等，进行了手和前臂皮神经的研究，他们于1992年和1995年分别报导了上述部位神经皮瓣的临床应用，取得了满意的效果。

1994年，Hasegawa等进行了逆行腓肠神经皮瓣修复下肢远段皮肤缺损的应用，手术均获得成功。

1997年，Cavadas报道了5例逆行隐神经岛状皮瓣的临床应用，取得了满意效果。

三、神经皮瓣的解剖学基础：
1994年，Taylor等对皮神经进行了完整的和细致的研究，他们发现，任何一支皮神经均会有动脉的伴随，而他们之间的关系却多种多样，动脉可以是一支长的血管，也可以是与神经伴行的链状连接的多支动脉系统。

在后一种情况下，相邻动脉之间的吻合是一种“真实吻合”，即在吻
合后动脉的内径没有减小。

该动脉系统与浅层皮肤皮下组织血管网有广泛交通，而且与深筋膜和主干动脉的肌间隔穿支相互吻合。

因而，当皮瓣包含有皮神经在内时即包含了其伴行的血管或血管网，无论是顺行或逆行，只要保留适量的肌间隔穿支的完整，主干动脉动脉压便可通过它传至神经伴行的血管系统，又由于“真实吻合”的存在使压力的衰减大大降低，保证了皮瓣和蒂可以达到相当的长度而不致出现血循环障碍。

四、不同部位神经皮瓣的应用：
1、手部
（1）解剖基础
手背的皮神经主要来自两条，一为桡神经的浅支，支配中指桡侧以外的部分，一为尺神经的手背支，支配中指尺侧以内的部分，神经的血管与皮肤的血管联系极为密切，而这些血管又与桡动脉的腕背支、尺动脉的腕背支、骨间背侧动脉和掌深弓等动脉的穿支相吻合。

上述动脉的皮支通常位于桡腕关节、腕掌关节、掌指关节，另外，在掌骨的中段也存在部分。

在皮神经旁可见轴行走向的、直径在0.2～0.4 cm的动脉，有些可进入皮神经内，另一些可与其分开达4 mm之远。

除此之外，神经的内部也有轴向的血管网，所有动脉彼此之间有着丰富的吻合。

另外，神经旁的轴行动脉还有静脉相伴行。

（2）、五种皮瓣（逆行）
a. 第一掌骨中段和远段外侧皮瓣，以桡神经的拇指指背侧皮神经为轴。

b. 第一掌骨中段和远段内侧皮瓣，以桡神经的拇指指背侧皮神经为轴。

c. 第二掌骨基底部外侧皮瓣，以桡神经的食指指背皮神经为轴。

d. 第二掌骨的腕掌关节部位皮瓣，以桡神经的第三指背皮支为轴
e. 第五掌骨的腕掌关节部位皮瓣，以尺神经的背侧皮支为轴。

(3)、手术方法和要点：
a. 逆行皮瓣，注意保存蒂部的血运，距创缘应有一定的距离。

b. 皮下蒂的宽度应保持1 cm，以保证皮神经旁血管构筑的完整性。

c. 逆行皮瓣的旋转轴点一般位于指蹼（掌指关节）附近，（拇指除外），在此部位掌深弓或指掌侧固有动脉有穿支至皮瓣蒂内，因而注意勿损伤该穿支。

d. 创面可直接拉拢缝合或植皮。

e. 皮瓣可修复拇指远端的缺损和其他手指第二节指骨以近的皮肤缺损。

2、前臂
（1）、解剖基础
前臂的皮神经包括前臂外侧皮神经、前臂内侧皮神经和前臂背侧皮神经，在这些神经的周围可见沿其长轴分布的弓状血管，该血管直径0.2～ 0.4mm，与神经干内的血管有规律地相交通，并与皮肤的血管有广泛的交通，这些弓状血管结构以前臂的近1/3段最为发达。

上述血管弓中，只有伴随前臂外侧皮神经和前臂内侧皮神经前支的能达到前臂的远段的1/3。

神经周围的弓状血管与桡动脉、尺动脉、肱动脉、骨间掌侧动脉和骨间背侧动脉发出的营养皮肤和神经的穿支相交通。

在前臂前面的远段，皮肤神经穿支动脉主要位于桡侧屈腕肌腱的外侧和尺侧屈腕肌腱的内侧，在中段和近段，则位于桡侧屈腕肌和旋前圆肌的外侧，还有一些位于肱桡肌肌腹。

在前臂的背面，这些穿支位于指总伸肌的外侧和内侧。

在整个前臂约有46个神经皮肤动脉穿支，掌面约24支，背面约22支，在前臂的近1/3，穿支的直径较大而数目较少。

皮神经通常是与头静脉、贵要静脉和前臂的其他静脉相伴行的，有时相距数毫米，也有可能相距1～2厘米，在前臂的近1/3，这种关系相当恒定。

头静脉、贵要静脉及其相伴行的皮神经与神经皮肤的动脉穿支维持极为密切的关系，神经的走行即是这些动脉穿支的明确的解剖标志。

（2）、常用皮瓣。

a、以前臂外侧皮神经的前支为轴，通常以头静脉为标志
b、以前臂内侧皮神经的前支为轴，通常以前臂前静脉为标志
（3）、手术方法和要点
a. 逆行皮瓣设计，认清两支静脉
b. 先切开皮瓣的近端标线，找到皮神经，再切开远端标线，于皮下剥离至旋转轴点
c. 用手触摸到皮神经，各旁开1.5cm切开皮瓣的轴和蒂，最好在深筋膜下剥离
d. 结扎切断皮神经和静脉，掀起皮瓣转移至患处
e. 若没有伴行知名静脉，皮瓣的蒂应尽量短
f. 皮瓣的旋转轴点一般在前臂中远段交界部桡动脉或尺动脉的表面
g. 供区直接拉拢缝合或植皮 -----
3、小腿
（1）、解剖基础
小腿的皮神经主要有3条，隐神经、腓浅神经终支和腓肠神经。

隐神经是股神经的终末支，由缝匠肌的深面浅出，沿膝部和小腿内侧下行，隐动脉由膝降动脉发出后与之伴行，先位于隐神经的前方，至小腿中上1/3交界处变成网状结构并伴行于神经的前方或后方。

该血管与神经本身的血管密切吻合，在膝和踝之间发出5～16支至小腿内侧的皮肤。

隐神经的动脉网与胫后动脉间有2～7个吻合支，与到皮肤的穿支一同伴神经下行，在小腿中上位于大隐静脉的后方，在小腿下方位于大隐静脉的前方，最低的吻合支位于内踝上方3～5cm。

腓浅神经由腓总分出后先在腓骨长短肌和趾长伸肌间下行，在小腿的中下1/3穿出深筋膜，至踝部分为2支。

腓浅神经有轴行的血管结构相伴，在全程接受胫前神经的供血。

该神经的轴行血管只在小腿的远1/3发出皮支支配小腿外侧（平均5支），由神经轴行血管发出的皮下血管网与由外踝动脉和由腓动脉穿支发出的皮肤动脉相吻合，这形成了外踝上皮瓣的基础。

腓肠神经在腓肠肌两头之间下行，至小腿中部穿出深筋膜，腓肠神经旁伴有腓肠浅动脉，它由国动脉或腓肠动脉供血，在行程中发出皮肤穿支，并发出腓浅神经吻合支，只有在小腿的中下2/3，皮肤穿支才比较明显，在小腿中下1/3，腓动脉发出3～5个吻合支与腓肠神经的血管网吻合。

（2）、常用皮瓣
a. 以隐神经为轴，由胫后动脉供血的隐神经皮瓣
b. 以腓浅神经为轴，由胫前动脉供血的腓浅神经皮瓣
c. 以腓肠神经为轴，由腓动脉供血的腓肠神经皮瓣
（3）、手术方法和要点
a. 手术设计可为顺行或逆行，一般以逆行应用价值最大。

b. 知名静脉作为神经的标志和血管构筑的一部分应被包含于皮瓣和蒂内。

c. 先切开皮瓣的远端边界，认清皮神经和静脉，并适当调整皮瓣的位置。

d. 皮瓣及蒂应在深筋膜下剥起，蒂保留约3cm的宽度，以保留血供的完整性。

e. 蒂的旋转点不应低于外踝或内踝上方5cm，以保证神经及周围血管与深部知名动脉的交通支不受破坏。

f. 供区一般需植皮，隐神经皮瓣移转后可能出现胫骨的外露，此时可游离部分比目鱼肌覆盖后再行植皮。

五、对神经皮瓣临床应用的评价
A. 优点：
1、操作简单，节省手术时间
2、血运可靠，手术成功率高
3、无需损失肢体的知名动脉，代价小
4、手术一次性完成
B.缺点：。