肺动脉栓塞 2

溶栓治疗
如果没有绝对禁忌证，所有大块PE的病人 PE的病人 如果没有绝对禁忌证，所有大块PE 都应接受溶栓治疗。 都应接受溶栓治疗。 对于血压正常、 对于血压正常、组织灌注正常而有临床和 超声心动图右室功能不全证据的病人， 超声心动图右室功能不全证据的病人，如 果没有禁忌证可以进行溶栓治疗 既不是大块又不是亚大PE 既不是大块又不是亚大PE病人不应接受溶 PE病人不应接受溶 栓治疗， 栓治疗，除非他们存在既往的心肺疾病所 致的血流动力学异常。 致的血流动力学异常。
溶栓治疗
绝对禁忌证 活动性内出血 近期的自发性颅内出血
溶栓治疗
相对禁忌证 大手术、分娩、 大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史 2月内缺血性中风 10天内胃肠道出血 10天内胃肠道出血 15天内严重外伤 15天内严重外伤 1月内神经外科或眼科手术 控制不好的重度高血压 近期心肺复苏 血小板<100,000/mm3 <100,000/mm3， 血小板<100,000/mm3，PT<50% 怀孕 细菌性心内膜炎 糖尿病出血性视网膜病变
一般治疗
许多大块PE 许多大块PE的病人在出现症状后数小时即 PE的病人在出现症状后数小时即 死亡。因此在PE PE及循环衰竭的病人中最初 死亡。因此在PE及循环衰竭的病人中最初 的支持治疗非常重要。 的支持治疗非常重要。 多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心脏指数及 血压正常的PE PE病人 血压正常的PE病人 血管加压药物可用于低血压的PE PE病人 血管加压药物可用于低血压的PE病人 监控的氧气治疗对缺氧的PE PE病人有益 监控的氧气治疗对缺氧的PE病人有益 液体支持治疗的作用仍有争议, 液体支持治疗的作用仍有争议,应不超过 500ml。 500ml。
肺血管造影（金标准） 肺血管造影（金标准）
通常认为在所有非侵入性检查无明确结果 或无法得到结果的患者， 或无法得到结果的患者，可以选择肺血管 造影。 造影。
深静脉血栓的检测
下肢 B型加压超声造影有可能直接看到股静脉、 型加压超声造影有可能直接看到股静脉、 腘静脉及探头对静脉的压迫情况。 腘静脉及探头对静脉的压迫情况。多普勒对确诊 静脉血栓有帮助，但并非必需。 US显示的栓子 静脉血栓有帮助，但并非必需。B型US显示的栓子 为管腔内高回声的信号。静脉不能被压迫为DVT的 DVT的 为管腔内高回声的信号。静脉不能被压迫为DVT 特定征象，而且作为唯一的诊断指标。对于有症 特定征象，而且作为唯一的诊断指标。 状的病人，加压US诊断近端DVT US诊断近端DVT敏感性及特异性均 状的病人，加压US诊断近端DVT敏感性及特异性均 较高，分别为95%和98%。 95%和 较高，分别为95% 98%。
D-二聚体
血浆D 二聚体为交联纤维蛋白降解产物，急性PE 血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，急性PE DVT时用定量ELISA或ELISA-derived的方法检测 时用定量ELISA 的方法检测， 或DVT时用定量ELISA或ELISA-derived的方法检测， 敏感性较高（>99%），多大于500μg/l 因此D ），多大于500μg/l， 敏感性较高（>99%），多大于500μg/l，因此D二 聚体<500μg/l可以除外PE <500μg/l可以除外 聚体<500μg/l可以除外PE 。 另一方面尽管D二聚体对纤维蛋白非常特异， 另一方面尽管D二聚体对纤维蛋白非常特异，但对 静脉血栓栓塞并非特异。 静脉血栓栓塞并非特异。事实上很多种情况都可 产生纤维蛋白，例如肿瘤、炎症、感染、坏死等， 产生纤维蛋白，例如肿瘤、炎症、感染、坏死等， 二聚体>500μg/l PE的阳性预测价值较低 >500μg/l对 的阳性预测价值较低， D二聚体>500μg/l对PE的阳性预测价值较低，因 此不能诊断PE DVT。 PE或 此不能诊断PE或DVT。 对于那些高龄者， 二聚体的特异性也较低。因此， 对于那些高龄者，D二聚体的特异性也较低。因此， 二聚体检测不能用于这些人群。 D二聚体检测不能用于这些人群。
病因： 病因：
血栓形成，心脏病，肿瘤，妊娠分娩， 血栓形成，心脏病，肿瘤，妊娠分娩，长 骨骨折等。 骨骨折等。 血流瘀滞、 血流瘀滞、血液凝固性增高
和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。 和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。 因此创伤、长期卧床， 因此创伤、长期卧床，静脉曲张等均容易 诱发静脉血栓形成
溶栓治疗
美国食品药物管理局批准的溶栓方案： 美国食品药物管理局批准的溶栓方案： 链激酶 负荷量25万IU/30min，继10万 负荷量25 IU/30min， 10万 25万 IU/h维持24小时静脉滴注 (1977年 维持24小时静脉滴注； IU/h维持24小时静脉滴注；(1977年) 尿激酶 负荷量4400U/kg/10min，继 负荷量4400U/kg/10min 4400U/kg/10min， 4400U/kg/h维持24小时静脉滴注 (1978年 维持24小时静脉滴注； 4400U/kg/h维持24小时静脉滴注；(1978年) rtrt-PA 100mg/2h，持续静脉滴注。(1990年) 100mg/2h，持续静脉滴注。(1990年
.
对低氧血症患者，可经鼻导管或面罩吸氧， 吸氧后多数病人的血氧分压可以达到 80mmHg以上，当合并严重呼吸衰竭时， 80mmHg以上，当合并严重呼吸衰竭时， 可使用面罩持续加压无创通气或经气管插 管机械通气，做好呼吸道的管理。但注意 应避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程 中发生不易控制的局部大出血。
抗凝治疗
初发PE 如果有可逆危险因子应至少抗凝3 初发PE，如果有可逆危险因子应至少抗凝3 PE， 个月，特发性VTE至少抗凝6个月。 VTE至少抗凝 个月，特发性VTE至少抗凝6个月。 在复发性VTE或危险因子（例如肿瘤） 在复发性VTE或危险因子（例如肿瘤）持续 VTE或危险因子 存在的病人应长期应用口服抗凝剂。 存在的病人应长期应用口服抗凝剂。
.
胸痛严重者可以适当使用镇痛药物，但如 果存在循环障碍，应避免应用具有血管扩 张作用的阿片类制剂，如吗啡等；对于有 焦虑和惊恐症状者应予以安慰并适当运用 镇静剂；为预防肺内感染和静脉炎，除应 注意无菌操作外，可适当应用抗生素，存 在发热、咳嗽症状时可给予相应的对症处 理。
肺 动 脉 栓 塞 的 诊 断 、治 疗、护理
迁安市燕山医院 内四科
宁学云
定义
肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺 动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病 理生理综合征。 理生理综合征。发生肺出血或坏死者称肺 梗死(pulmonary infarction)。 梗死(pulmonary infarction)。起源于肺 动脉原位者(in situ)称肺动脉血栓形成 动脉原位者(in situ)称肺动脉血栓形成 thrombosis)。 (pulmonary thrombosis)。
症状 体症
呼吸困难、及气促，以活动后明显， 胸痛，晕厥，呼吸急促和呼吸频率增 快，可有心动过速，休克、发绀、发 热、颈静脉充盈或搏动。
常规辅助检查
PE通常伴有低氧血症，但超过２０％ PE通常伴有低氧血症，但超过２０％的患 通常伴有低氧血症 ２０ 者动脉血氧分压（PaO2）正常。 者动脉血氧分压（PaO2）正常。 右心室负荷过重的心电图表现（ＳⅠＱⅢ （ＳⅠ 右心室负荷过重的心电图表现（Ｓ 波形，Ｖ ，Ｖ1 V3导联 波倒置，右束支阻滞） 导联Ｔ 波形，Ｖ1～V3导联Ｔ波倒置，右束支阻滞） 可能有帮助。但这种改变通常与严重的PE 可能有帮助。但这种改变通常与严重的PE 相关联， 相关联，且各种原因导致的右心室劳损时 均可以出现。 均可以出现。
放射性核素肺扫描
肺扫描在可疑的PE诊断中起着关键的作用。 肺扫描在可疑的PE诊断中起着关键的作用。 PE诊断中起着关键的作用 理由为两点：它是无创的诊断技术， 理由为两点：它是无创的诊断技术，而且 经过广泛的临床试验评价。已证明应用中 经过广泛的临床试验评价。 极为安全，极少发生过敏反应。 极为安全，极少发生过敏反应。
增强CT 最实用） 增强CT（最实用） CT（
螺旋CT 螺旋CT血管造影可以直接看到肺动脉内的 CT血管造影可以直接看到肺动脉内的 血栓，表现为血管内的低密度充盈缺损， 血栓，表现为血管内的低密度充盈缺损， 部分或完全包围在不透光的血液之间； 部分或完全包围在不透光的血液之间；或 者完全性充盈缺损，远端血管不显影。 者完全性充盈缺损，远端血管不显影。 螺旋CT可以较清晰的探测位于主、 螺旋CT可以较清晰的探测位于主、叶及段 CT可以较清晰的探测位于主 肺动脉内的血栓。对于在亚段及一些远端 肺动脉内的血栓。 肺动脉内的血栓，SCT的敏感性是有限的。 肺动脉内的血栓，SCT的敏感性是有限的。 的敏感性是有限的
溶栓治疗
国内常用的溶栓方案为 尿激酶（UK） 2万IU/kg 2小时静脉滴注； 2小时静脉滴注 小时静脉滴注； 尿激酶（UK） 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 5050-100mg 2小时静脉滴注 2小时静脉滴注
抗凝治疗
长期抗凝病人须由肝素改为口服抗凝剂。 长期抗凝病人须由肝素改为口服抗凝剂。 通常大多数病人在肝素治疗的第一或第二 天开始口服抗凝剂。起始剂量每天华法林 天开始口服抗凝剂。 2～3mg，剂量应根据INR调整。 3mg，剂量应根据INR调整。 INR调整 必须合并应用肝素4 天至INR 必须合并应用肝素4-5天至INR达治疗水平 INR达治疗水平 至少2 至少2天。
静脉滤网
适应证 对不能抗凝的PE DVT病人预防PE形成 对不能抗凝的PE或DVT病人预防PE形成; PE或 病人预防PE形成; 尽管经过充分抗凝治疗仍发生PE VTE复发 尽管经过充分抗凝治疗仍发生PE或VTE复发; PE或 复发; 肺动脉血栓去除去术后。 肺动脉血栓去除去术后。
护理
对高度疑诊或确诊的PE患者应安静，绝对 对高度疑诊或确诊的PE患者应安静，绝对 卧床2 卧床2-3周，并注意不要过度屈曲下肢；保 持大便通畅，避免用力，以防止下肢血管 的压力突然升高，使血栓再次脱落形成新 的危及生命的栓塞；并注意观察呼吸、心 率、血压、心电图及血气的变化，一旦出 现病情变化随时通知医师处理。
增强CT示：肺动脉内充盈缺损 增强CT示：肺动脉内充盈缺损
超声心动图
超声心动图对于鉴别突发的呼吸困难、 超声心动图对于鉴别突发的呼吸困难、胸 循环衰竭及需考虑PE PE诊断的其他临床 痛、循环衰竭及需考虑PE诊断的其他临床 情况有用。包括：心肌梗死、 情况有用。包括：心肌梗死、感染性心内 膜炎、主动脉夹层、心包填塞及其他。 膜Hale Waihona Puke Baidu、主动脉夹层、心包填塞及其他。 如果超声心动图发现右心负荷过重， 如果超声心动图发现右心负荷过重，室壁 运动减弱，同时Doppler显示存在肺动脉高 Doppler显示存在肺动脉高 运动减弱，同时Doppler 压的征象，将提示或高度怀疑PE。 PE。 压的征象，将提示或高度怀疑PE
外科取栓
外科取栓的适应症包括三种： 外科取栓的适应症包括三种： 急性大块PE 急性大块PE 有溶栓禁忌症 对溶栓和内科治疗反应差。 对溶栓和内科治疗反应差。
经静脉导管碎解和抽吸血栓
用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血 管成形，同时还可进行局部小剂量溶栓。 管成形，同时还可进行局部小剂量溶栓。 适应证：肺动脉主干或主要分支大面积PE PE并存在 适应证：肺动脉主干或主要分支大面积PE并存在 以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌； 以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积 极的内科治疗无效；缺乏手术条件。 极的内科治疗无效；
溶栓治疗
溶栓治疗宜高度个体化。 溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗一 般定为14天以内， 般定为14天以内，但鉴于可能存在血栓的 14天以内 动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格 动态形成过程， 规定。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎 PTE确诊的前提下慎 规定。溶栓应尽可能在PTE 重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始 重进行。 溶栓。 溶栓。