肺动脉栓塞CBL-2014八年制(1)
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肺栓塞
Pulmonary Embolism，PE
北京大学第一医院呼吸内科 李楠
精品课件
1
• 入院后8h左下肢发红、疼痛，伴呼吸困难 • 入院10h右侧胸痛，左下肢疼痛和憋气加重，
不能平卧
患者可能发生什么情况？ 症状、体征？
精品课件
2
Case
• 24/M，双下肢水肿半年余，加重1周入院。诊断肾病综合 征半年，口服强的松治疗。
–PH 7.505，PaO2 52mmHg，PaCO2 28.5mmHg， SaO2 82%
• D-dimer 5.3mg/L
精品课件
19
• ECG
I II III
V1
V2
V3
精品课件
V4
20
呼吸系统
支气管痉挛 V/Q比例失调，死腔↑ 肺表面活性物质减少，肺不张，肺内分流
气体交换障碍
缺氧、过度通气
精品课件
A. 85-73% √ B. 85-64% √ C. 53-37% D. 40-13% E. 55% F. 20-11%
C. Right heart cavity D. Left heart cavity
精品课件
14
Predisposing Factors?
•先天性：
•获得性：
–抗凝血酶缺乏
–高龄、肥胖、吸烟 、妊娠/产后期
–蛋白C、蛋白S缺 乏
–先天性异常纤维 蛋白原血症
–血管壁损伤：创伤/骨折、外科手术、 中心静脉置管
• 血常规、生化、心肌酶
• 出凝血（D-dimer）
• ABG
• CXR
• ECG
• UCG
• 下肢血管超声
• 核素肺通气/灌注扫描
• CT肺动脉造影（CTPA）
• 肺动脉造影精（品课P件AA）
6
• HB 100 g/L, WBC 10.9109/L, 中性 71.4%， PLT 122 109/L
•What is pulmonary infarction (PI)?
– 肺栓塞后，支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生 坏死 – PE后梗死者<10%
精品课件
10
• 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE) • 深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT） • 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）
• PE的胸痛：
–胸膜性胸痛（40%－70%） –缺血性疼痛（4%－12%）
精品课件
23
What are the most common symptoms of acute PE?
A. Dyspnea B. Pleuritic chest
pain C. Cough D. Hemoptysis E. restlessness F. syncope
–高凝状态：恶性肿瘤、卒中、肾病综
–高半胱氨酸血症
合征、口服避孕药、激素治疗
–血流淤滞：制动、卧床、VTE病史、心 力衰竭、管状石膏固定
精品课件
15
PE 高发病率、高病死率、高误诊/漏诊率
• 住院患者全部死因第三位，次于肿瘤和心肌梗死 • 发病率：
–美国新发PE 65万~70万人/年，法国>10万人/年 –年龄越大发病率越高
A. thrombi √ B. fat C. air D. amniotic fluid E. tumor
精品课件
13
Where do most thrombi originate in?
A. Superior vena cava system
√ B. Inferior vena cava system
VTE
DVT
PTE
精品课件
11
• 大块肺栓塞（massive pulmonary embolism) –
肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压
下降。
• 次大块肺栓塞(submassive pulmonary embolism)-
肺栓塞导致右室功能减退。
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12
Which is the most common emboli?
I 型呼吸衰竭
精品课件
21
心血管Байду номын сангаас统
右心排血↓，右心衰竭 左室前负荷↓，室间隔左移，心输出量下降
血压下降，休克
瓣膜功能状态异常，卵圆孔开放
分流加重缺氧
冠脉供血↓，心肌供氧↓
精品课件
心肌缺血/心肌梗塞
22
• PE临床表现不特异
–晕厥、猝死 –突发胸痛、咯血 –不明原因呼吸困难 –慢性血栓栓塞性肺动脉高压
• 双肺散在少许哮鸣音和湿罗音 • 心界不大，S2分裂、亢进，P2>A2
三尖瓣区收缩期吹风样杂音 • 腹软，无压痛，肝脾肋下未及 • 双下肢可凹性浮肿，左下肢为著
精品课件
4
病例特点？
1.高危因素 2.不对称性下肢肿痛、胸痛和呼吸困难 3.肺A高压的体征，DVT体征
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5
可能疾病？需要什么检查？
• SpO2 87%
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7
最可能的诊断？
DVT + PTE
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8
可能诊断确立后的初步处理
• 氧疗 • 低分子肝素抗凝 • 密切监护 • 继续完善检查，评价病情 • 决定最终治疗
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9
•What is pulmonary embolism (PE)？
内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障 碍的临床病理生理综合征。血栓及其它等
• 尸检检出率高达67％～79％
• 我国缺乏流行病学资料
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16
患者为什么会出现肺动脉高压？
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17
• 血流动力学影响
机 械 阻 塞 因 素：血流减少、中断 神 经 体 液 因 素：血管收缩、痉挛
Pulmonary hypertension
右心室负荷↑
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18
• 鼻导管吸氧5L/min，SpO2 85% • 心前区压榨性疼痛 • BP 85/40 mmHg • ABG（鼻导管5L/min）：
• ALT 40 IU/L, AST 45 IU/L, CREA 101μmoL/L, UREA 6.5 mmoL/L, K 4.05 mmoL/L
• CK-MB 1.8ng/ml, TNI 0.21ng/ml, BNP 210pg/ml,
• PT 12s, FDP>20μg/ml, D-dimer 3.0mg/L
• 辅助检查：
Alb 18g/L，尿蛋白++++，TG 7.8mmol/L
• 入院查体：
肥胖体型，双下肺呼吸音低，HR95次/分，心界不大， 各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，移动性浊音阳性。 双下肢可凹性浮肿。
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3
Physical Examination
• T 37.8℃ HR 128次/分，RR 38次/分， BP 95/60mmHg,
Pulmonary Embolism，PE
北京大学第一医院呼吸内科 李楠
精品课件
1
• 入院后8h左下肢发红、疼痛，伴呼吸困难 • 入院10h右侧胸痛，左下肢疼痛和憋气加重，
不能平卧
患者可能发生什么情况？ 症状、体征？
精品课件
2
Case
• 24/M，双下肢水肿半年余，加重1周入院。诊断肾病综合 征半年，口服强的松治疗。
–PH 7.505，PaO2 52mmHg，PaCO2 28.5mmHg， SaO2 82%
• D-dimer 5.3mg/L
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19
• ECG
I II III
V1
V2
V3
精品课件
V4
20
呼吸系统
支气管痉挛 V/Q比例失调，死腔↑ 肺表面活性物质减少，肺不张，肺内分流
气体交换障碍
缺氧、过度通气
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A. 85-73% √ B. 85-64% √ C. 53-37% D. 40-13% E. 55% F. 20-11%
C. Right heart cavity D. Left heart cavity
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14
Predisposing Factors?
•先天性：
•获得性：
–抗凝血酶缺乏
–高龄、肥胖、吸烟 、妊娠/产后期
–蛋白C、蛋白S缺 乏
–先天性异常纤维 蛋白原血症
–血管壁损伤：创伤/骨折、外科手术、 中心静脉置管
• 血常规、生化、心肌酶
• 出凝血（D-dimer）
• ABG
• CXR
• ECG
• UCG
• 下肢血管超声
• 核素肺通气/灌注扫描
• CT肺动脉造影（CTPA）
• 肺动脉造影精（品课P件AA）
6
• HB 100 g/L, WBC 10.9109/L, 中性 71.4%， PLT 122 109/L
•What is pulmonary infarction (PI)?
– 肺栓塞后，支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生 坏死 – PE后梗死者<10%
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10
• 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE) • 深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT） • 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）
• PE的胸痛：
–胸膜性胸痛（40%－70%） –缺血性疼痛（4%－12%）
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23
What are the most common symptoms of acute PE?
A. Dyspnea B. Pleuritic chest
pain C. Cough D. Hemoptysis E. restlessness F. syncope
–高凝状态：恶性肿瘤、卒中、肾病综
–高半胱氨酸血症
合征、口服避孕药、激素治疗
–血流淤滞：制动、卧床、VTE病史、心 力衰竭、管状石膏固定
精品课件
15
PE 高发病率、高病死率、高误诊/漏诊率
• 住院患者全部死因第三位，次于肿瘤和心肌梗死 • 发病率：
–美国新发PE 65万~70万人/年，法国>10万人/年 –年龄越大发病率越高
A. thrombi √ B. fat C. air D. amniotic fluid E. tumor
精品课件
13
Where do most thrombi originate in?
A. Superior vena cava system
√ B. Inferior vena cava system
VTE
DVT
PTE
精品课件
11
• 大块肺栓塞（massive pulmonary embolism) –
肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压
下降。
• 次大块肺栓塞(submassive pulmonary embolism)-
肺栓塞导致右室功能减退。
精品课件
12
Which is the most common emboli?
I 型呼吸衰竭
精品课件
21
心血管Байду номын сангаас统
右心排血↓，右心衰竭 左室前负荷↓，室间隔左移，心输出量下降
血压下降，休克
瓣膜功能状态异常，卵圆孔开放
分流加重缺氧
冠脉供血↓，心肌供氧↓
精品课件
心肌缺血/心肌梗塞
22
• PE临床表现不特异
–晕厥、猝死 –突发胸痛、咯血 –不明原因呼吸困难 –慢性血栓栓塞性肺动脉高压
• 双肺散在少许哮鸣音和湿罗音 • 心界不大，S2分裂、亢进，P2>A2
三尖瓣区收缩期吹风样杂音 • 腹软，无压痛，肝脾肋下未及 • 双下肢可凹性浮肿，左下肢为著
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4
病例特点？
1.高危因素 2.不对称性下肢肿痛、胸痛和呼吸困难 3.肺A高压的体征，DVT体征
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5
可能疾病？需要什么检查？
• SpO2 87%
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7
最可能的诊断？
DVT + PTE
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8
可能诊断确立后的初步处理
• 氧疗 • 低分子肝素抗凝 • 密切监护 • 继续完善检查，评价病情 • 决定最终治疗
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9
•What is pulmonary embolism (PE)？
内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障 碍的临床病理生理综合征。血栓及其它等
• 尸检检出率高达67％～79％
• 我国缺乏流行病学资料
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16
患者为什么会出现肺动脉高压？
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17
• 血流动力学影响
机 械 阻 塞 因 素：血流减少、中断 神 经 体 液 因 素：血管收缩、痉挛
Pulmonary hypertension
右心室负荷↑
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18
• 鼻导管吸氧5L/min，SpO2 85% • 心前区压榨性疼痛 • BP 85/40 mmHg • ABG（鼻导管5L/min）：
• ALT 40 IU/L, AST 45 IU/L, CREA 101μmoL/L, UREA 6.5 mmoL/L, K 4.05 mmoL/L
• CK-MB 1.8ng/ml, TNI 0.21ng/ml, BNP 210pg/ml,
• PT 12s, FDP>20μg/ml, D-dimer 3.0mg/L
• 辅助检查：
Alb 18g/L，尿蛋白++++，TG 7.8mmol/L
• 入院查体：
肥胖体型，双下肺呼吸音低，HR95次/分，心界不大， 各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，移动性浊音阳性。 双下肢可凹性浮肿。
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3
Physical Examination
• T 37.8℃ HR 128次/分，RR 38次/分， BP 95/60mmHg,