2019急性ST段抬高型心肌梗死指南解读
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2020/4/11
心电图
• 1．心电图 • 对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后
10 min内记录12导联心电图[下壁和（或）正后壁心肌梗 死时需加做V3R～V5R和V7～V9导联]。典型的STEMI早 期心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或 不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变 化可以不明显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支 不对称的T波。 • 首次心电图不能明确诊断时，需在10～30 min后复查。与 既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心 肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。 建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。
中）； • （5）可疑主动脉夹层； • （6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）； • （7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤； • （8）2个月内颅内或脊柱内外科手术； • （9）严重未控制的高血压[收缩压＞180 mmHg和（或）
舒张压＞110 mmHg，对紧急治疗无反应]。
2020/4/11
2020/4/11
治疗－再灌注治疗
• 所有STEMI病人都要迅速评估是否可以进行再灌 注治疗，并且在接诊后迅速实施之
• 在STEMI病人中，迅速恢复阻塞动脉的血流是病 人近期或远期转归的决定因素
• 到医院至血管穿刺给药（溶栓治疗）的间隔时间 必须在30分钟内，到医院至进行气囊扩张治疗（ PCI）的间隔时间必须在90分钟内
2020/4/11
STEMI的查体 体格检查（应密切注意生命体 征，观察患者一般状态，有无 皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不 安、颈动脉怒张等，听诊有无 肺部啰音、心律不齐，心脏杂 音和奔马律；评估神经系统体 征，建议采用KILLIP分级法评 估心功能如表）
2020/4/11
评估急性心肌梗死患者的心功能状态
2020/4/11
抗血小板治疗药物
• 没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服用阿司匹林。首次剂量应为162mg至 325mg2．
• P2Y12受体抑制剂 • 干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化。氯吡格雷为前体药物，需肝脏细胞色素
P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。替格瑞洛具有更强 和快速抑制血小板的作用，且不受基因多态性的影响。 • STEMI直接PCI（特别是置入DES）患者，应给予负荷量替格瑞洛180 mg， 以后90 mg/次，每日2次，至少12个月（Ⅰ，B）；或氯吡格雷600 mg负荷 量，以后75 mg/次，每日1次，至少12个月（Ⅰ，A）。 • STEMI静脉溶栓患者，如年龄≤75岁，应给予氯吡格雷300 mg负荷量，以后 75 mg/d，维持12个月（Ⅰ，A）。如年龄＞75岁，则用氯吡格雷75 mg，以 后75 mg/d，维持12个月（Ⅰ，A）。 • 未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予任何一种P2Y12受体抑制剂，例如氯 吡格雷75 mg、1次/d，或替格瑞洛90 mg、2次/d，至少12个月（Ⅰ，B）
2020/4/11
溶栓治疗的适应证
• （1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）；
• （2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸 前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1 mV，或血液动力学 不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的 （Ⅱa，C）；
2020/4/11
抗凝治疗
• 静脉溶栓患者应至少接受48 h抗凝治疗（最 多8 d或至血运重建）（Ⅰ，A）。
2020/4/11
治疗－硝酸甘油
• 静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控 制高血压或减轻肺水肿（Ⅰ，B）。
• 如患者收缩压＜90 mmHg或较基础血压降低＞ 30%、严重心动过缓（＜50次/min）或心动过速 （＞100次/min）、拟诊右心室梗死的STEMI患者 不应使用硝酸酯类药物（Ⅲ，C）。
• 向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无典型的 STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。
• 急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位 时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PR段压低、ST 段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。
• 肺栓塞常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。 • 气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。 • 消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥
2020/4/11
实验室检查
• 实验室检查应该作为STEMI病人处理的一 部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实 施
• 肌钙蛋白是最佳生物学标志物 • 对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症
状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而 不要等待生物学标志物的检测结果
2020/4/11
实验室检查
• 血清心肌损伤标志物 • cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物
2020/4/11
治疗－β受体阻滞剂
• 没有禁忌证的病人，无论是否同时行纤溶 治疗或直接PCI，都要立即给予口服β受体 阻滞剂治疗
• 没有禁忌证的STEMI病人，尤其是有心动 过速或高血压的病人，可以迅速给予静脉 注射β受体阻滞剂治疗
2020/4/11
他汀类药物
• 除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、 改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性 ，因此，所有无禁忌证的STEMI患者入院 后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考 虑胆固醇水平（Ⅰ，A）。
溶栓后处理
对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通 ，均应早期（3～24 h内）进行旨在介入治 疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机 仍有待进一步研究。 • 无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院， 在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的 医院（Ⅰ，A）。
2020/4/11
介入治疗
• 开展急诊介入的心导管室每年PCI量≥100例 ，主要操作者具备介入治疗资质且每年独 立完成PCI≥50例。开展急诊直接PCI的医 院应全天候应诊，并争取STEMI患者首诊 至直接PCI时间≤90 min。
2020/4/11
入院急诊治 疗
2020/4/11
STEMI的病史采集
• 病史采集（重点询问胸痛和相关症状为胸骨后或心前区剧 烈的压榨性疼痛（通常超过10-20min），可向左上臂、下 颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗或呼 吸困难等，含硝酸甘油不能完全缓解。应注意不典型疼痛 部位的表现及无痛性心肌梗死（特别是女性、老年、糖尿 病及高血压患者），既往史包括冠心病史（心绞痛、心肌 梗死、CABG或PCI）、高血压、糖尿病、外科手术或拔 牙史，出血性疾病（消化道溃疡、脑血管意外、大出血、 不明原因贫血或黑便），脑血管疾病（缺血性卒中、颅内 出血或蛛网膜下腔出血）以及抗血小板、抗凝、溶栓药物 应用史
，通常在STEMI症状发生后2～4 h开始升高，10～24 h达 到峰值，并可持续升高7～14 d。 • 肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性 较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓 治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14 h以内） 。CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。 • 肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。 • cTnT：①0.02~0.13微克/L，大于0.2为临界值，大于0.5 可以诊断为AMI （第8版诊断学）
h内。 • （3）2 h内胸痛症状明显缓解。 • （4）2～3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主
心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失 ，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传 导阻滞，伴或不伴低血压。 • 上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重 要。
2020/4/11
相对禁忌证
• （1）年龄≥75岁； • （2）3个月前有缺血性卒中； • （3）创伤（3周内）或持续＞10 min心肺复苏； • （4）3周内接受过大手术； • （5）4周内有内脏出血； • （6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺； • （7）妊娠； • （8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变； • （9）活动性消化性溃疡； • （10）正在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）水平越
• 静脉滴注硝酸甘油应从低剂量（5～10 μg/min） 开始，酌情逐渐增加剂量（每5～10 min增加5～ 10 μg），直至症状控制、收缩压降低10 mmHg （血压正常者）或30 mmHg（高血压患者）的有 效治疗剂量。
2020/4/11
治疗－镇痛剂
• 硫酸吗啡（静脉注射2～4mg，每5～15分 钟递增2～8mg）是治疗STEMI相关疼痛的 首选药物
、呕血或黑便。 • 急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。这些疾病均
不出现STEMI的心电图特点和演变过程。
2020/4/11
入院后一般处理
• 所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、 血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理 心律失常、血液动力学异常和低氧血症。
• 合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并 发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加 压给氧或气管插管并机械通气
2020/4/11
心肌梗死定义
• 2019年-德国慕尼黑ESC大会 • 急性来自百度文库肌梗死定义：由于心肌缺血导致心肌细胞死亡。 • 心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）
升高（至少超过99％参考值上限），并至少伴有以下一 项临床指标： （1） 缺血症状； （2） 新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支 传导阻滞（LBBB）]； （3） ECG病理性Q波形成； （4） 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部 室壁运动异常； （5） 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
2020/4/11
首选溶栓治疗
● 早期就诊（出现症状≤3小时） ● 不能选择有创性治疗 • 导管室被占／没有导管室 • 难以建立血管通路 • ● 不能及时行有创性治疗 • 转运时间长 • 病人到医院至球囊开始扩张的时间）＞60分钟 • 医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至
球囊开始扩张的时间＞90分钟
• （3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）； • （4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR
导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）； • （5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者
不应给予溶栓治疗（Ⅲ，C）。
2020/4/11
绝对禁忌证
（1）既往脑出血史或不明原因的卒中； • （2）已知脑血管结构异常； • （3）颅内恶性肿瘤； • （4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒
2020/4/11
影像检查
• 在胸痛病人到达急诊室时，可以采用便携式超声 心动图检查来证明STEMI诊断并进行危险分层， 尤其是在左束支传导阻滞或起搏心率或疑及后壁 STEMI伴胸前导联ST段压低而影响STEMI诊断时
2020/4/11
鉴别诊断
• STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和 消化道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相鉴别。
2020/4/11
首选有创性治疗
● 医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至
球囊开始扩张的时间＜90分钟 从病人到医院至球囊开始扩张的时间）＜60 ● STEMI所致高危因素
心原性休克 Killp分类≥3＃ ● 纤溶禁忌证，包括出血和颅内出血危险增加 ● 就诊晚,出现症状时间超过3小时 ● STEMI的诊断可疑
• 时间目标不是“理想”时间，而是可接受的最长 时间，鼓励争取更短的时间
2020/4/11
原则
• 如果开始PCI治疗的时间要比开始药物纤溶 的时间延迟60分钟以上，那么PCI治疗可能 并不能降低死亡率
• 及时采用合适的再灌注治疗比选择治疗方 式更重要
2020/4/11
溶栓治疗还是有创性治疗？
如果在发病后3小时内就诊，并且能及时 行有创性治疗，则两种治疗都可
高，出血风险越大]。
2020/4/11
疗效评估
• 溶栓开始后60～180 min内应密切监测临床 症状、心电图ST段变化及心律失常。
2020/4/11
• 血管再通的间接判定指标包括： • （1）60～90 min内心电图抬高的ST段至少回落50%。 • （2）cTn峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14
心电图
• 1．心电图 • 对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后
10 min内记录12导联心电图[下壁和（或）正后壁心肌梗 死时需加做V3R～V5R和V7～V9导联]。典型的STEMI早 期心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或 不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变 化可以不明显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支 不对称的T波。 • 首次心电图不能明确诊断时，需在10～30 min后复查。与 既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心 肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。 建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。
中）； • （5）可疑主动脉夹层； • （6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）； • （7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤； • （8）2个月内颅内或脊柱内外科手术； • （9）严重未控制的高血压[收缩压＞180 mmHg和（或）
舒张压＞110 mmHg，对紧急治疗无反应]。
2020/4/11
2020/4/11
治疗－再灌注治疗
• 所有STEMI病人都要迅速评估是否可以进行再灌 注治疗，并且在接诊后迅速实施之
• 在STEMI病人中，迅速恢复阻塞动脉的血流是病 人近期或远期转归的决定因素
• 到医院至血管穿刺给药（溶栓治疗）的间隔时间 必须在30分钟内，到医院至进行气囊扩张治疗（ PCI）的间隔时间必须在90分钟内
2020/4/11
STEMI的查体 体格检查（应密切注意生命体 征，观察患者一般状态，有无 皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不 安、颈动脉怒张等，听诊有无 肺部啰音、心律不齐，心脏杂 音和奔马律；评估神经系统体 征，建议采用KILLIP分级法评 估心功能如表）
2020/4/11
评估急性心肌梗死患者的心功能状态
2020/4/11
抗血小板治疗药物
• 没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服用阿司匹林。首次剂量应为162mg至 325mg2．
• P2Y12受体抑制剂 • 干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化。氯吡格雷为前体药物，需肝脏细胞色素
P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。替格瑞洛具有更强 和快速抑制血小板的作用，且不受基因多态性的影响。 • STEMI直接PCI（特别是置入DES）患者，应给予负荷量替格瑞洛180 mg， 以后90 mg/次，每日2次，至少12个月（Ⅰ，B）；或氯吡格雷600 mg负荷 量，以后75 mg/次，每日1次，至少12个月（Ⅰ，A）。 • STEMI静脉溶栓患者，如年龄≤75岁，应给予氯吡格雷300 mg负荷量，以后 75 mg/d，维持12个月（Ⅰ，A）。如年龄＞75岁，则用氯吡格雷75 mg，以 后75 mg/d，维持12个月（Ⅰ，A）。 • 未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予任何一种P2Y12受体抑制剂，例如氯 吡格雷75 mg、1次/d，或替格瑞洛90 mg、2次/d，至少12个月（Ⅰ，B）
2020/4/11
溶栓治疗的适应证
• （1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）；
• （2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸 前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1 mV，或血液动力学 不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的 （Ⅱa，C）；
2020/4/11
抗凝治疗
• 静脉溶栓患者应至少接受48 h抗凝治疗（最 多8 d或至血运重建）（Ⅰ，A）。
2020/4/11
治疗－硝酸甘油
• 静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控 制高血压或减轻肺水肿（Ⅰ，B）。
• 如患者收缩压＜90 mmHg或较基础血压降低＞ 30%、严重心动过缓（＜50次/min）或心动过速 （＞100次/min）、拟诊右心室梗死的STEMI患者 不应使用硝酸酯类药物（Ⅲ，C）。
• 向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无典型的 STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。
• 急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位 时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PR段压低、ST 段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。
• 肺栓塞常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。 • 气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。 • 消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥
2020/4/11
实验室检查
• 实验室检查应该作为STEMI病人处理的一 部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实 施
• 肌钙蛋白是最佳生物学标志物 • 对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症
状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而 不要等待生物学标志物的检测结果
2020/4/11
实验室检查
• 血清心肌损伤标志物 • cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物
2020/4/11
治疗－β受体阻滞剂
• 没有禁忌证的病人，无论是否同时行纤溶 治疗或直接PCI，都要立即给予口服β受体 阻滞剂治疗
• 没有禁忌证的STEMI病人，尤其是有心动 过速或高血压的病人，可以迅速给予静脉 注射β受体阻滞剂治疗
2020/4/11
他汀类药物
• 除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、 改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性 ，因此，所有无禁忌证的STEMI患者入院 后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考 虑胆固醇水平（Ⅰ，A）。
溶栓后处理
对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通 ，均应早期（3～24 h内）进行旨在介入治 疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机 仍有待进一步研究。 • 无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院， 在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的 医院（Ⅰ，A）。
2020/4/11
介入治疗
• 开展急诊介入的心导管室每年PCI量≥100例 ，主要操作者具备介入治疗资质且每年独 立完成PCI≥50例。开展急诊直接PCI的医 院应全天候应诊，并争取STEMI患者首诊 至直接PCI时间≤90 min。
2020/4/11
入院急诊治 疗
2020/4/11
STEMI的病史采集
• 病史采集（重点询问胸痛和相关症状为胸骨后或心前区剧 烈的压榨性疼痛（通常超过10-20min），可向左上臂、下 颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗或呼 吸困难等，含硝酸甘油不能完全缓解。应注意不典型疼痛 部位的表现及无痛性心肌梗死（特别是女性、老年、糖尿 病及高血压患者），既往史包括冠心病史（心绞痛、心肌 梗死、CABG或PCI）、高血压、糖尿病、外科手术或拔 牙史，出血性疾病（消化道溃疡、脑血管意外、大出血、 不明原因贫血或黑便），脑血管疾病（缺血性卒中、颅内 出血或蛛网膜下腔出血）以及抗血小板、抗凝、溶栓药物 应用史
，通常在STEMI症状发生后2～4 h开始升高，10～24 h达 到峰值，并可持续升高7～14 d。 • 肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性 较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓 治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14 h以内） 。CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。 • 肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。 • cTnT：①0.02~0.13微克/L，大于0.2为临界值，大于0.5 可以诊断为AMI （第8版诊断学）
h内。 • （3）2 h内胸痛症状明显缓解。 • （4）2～3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主
心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失 ，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传 导阻滞，伴或不伴低血压。 • 上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重 要。
2020/4/11
相对禁忌证
• （1）年龄≥75岁； • （2）3个月前有缺血性卒中； • （3）创伤（3周内）或持续＞10 min心肺复苏； • （4）3周内接受过大手术； • （5）4周内有内脏出血； • （6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺； • （7）妊娠； • （8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变； • （9）活动性消化性溃疡； • （10）正在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）水平越
• 静脉滴注硝酸甘油应从低剂量（5～10 μg/min） 开始，酌情逐渐增加剂量（每5～10 min增加5～ 10 μg），直至症状控制、收缩压降低10 mmHg （血压正常者）或30 mmHg（高血压患者）的有 效治疗剂量。
2020/4/11
治疗－镇痛剂
• 硫酸吗啡（静脉注射2～4mg，每5～15分 钟递增2～8mg）是治疗STEMI相关疼痛的 首选药物
、呕血或黑便。 • 急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。这些疾病均
不出现STEMI的心电图特点和演变过程。
2020/4/11
入院后一般处理
• 所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、 血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理 心律失常、血液动力学异常和低氧血症。
• 合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并 发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加 压给氧或气管插管并机械通气
2020/4/11
心肌梗死定义
• 2019年-德国慕尼黑ESC大会 • 急性来自百度文库肌梗死定义：由于心肌缺血导致心肌细胞死亡。 • 心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）
升高（至少超过99％参考值上限），并至少伴有以下一 项临床指标： （1） 缺血症状； （2） 新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支 传导阻滞（LBBB）]； （3） ECG病理性Q波形成； （4） 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部 室壁运动异常； （5） 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
2020/4/11
首选溶栓治疗
● 早期就诊（出现症状≤3小时） ● 不能选择有创性治疗 • 导管室被占／没有导管室 • 难以建立血管通路 • ● 不能及时行有创性治疗 • 转运时间长 • 病人到医院至球囊开始扩张的时间）＞60分钟 • 医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至
球囊开始扩张的时间＞90分钟
• （3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）； • （4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR
导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）； • （5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者
不应给予溶栓治疗（Ⅲ，C）。
2020/4/11
绝对禁忌证
（1）既往脑出血史或不明原因的卒中； • （2）已知脑血管结构异常； • （3）颅内恶性肿瘤； • （4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒
2020/4/11
影像检查
• 在胸痛病人到达急诊室时，可以采用便携式超声 心动图检查来证明STEMI诊断并进行危险分层， 尤其是在左束支传导阻滞或起搏心率或疑及后壁 STEMI伴胸前导联ST段压低而影响STEMI诊断时
2020/4/11
鉴别诊断
• STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和 消化道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相鉴别。
2020/4/11
首选有创性治疗
● 医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至
球囊开始扩张的时间＜90分钟 从病人到医院至球囊开始扩张的时间）＜60 ● STEMI所致高危因素
心原性休克 Killp分类≥3＃ ● 纤溶禁忌证，包括出血和颅内出血危险增加 ● 就诊晚,出现症状时间超过3小时 ● STEMI的诊断可疑
• 时间目标不是“理想”时间，而是可接受的最长 时间，鼓励争取更短的时间
2020/4/11
原则
• 如果开始PCI治疗的时间要比开始药物纤溶 的时间延迟60分钟以上，那么PCI治疗可能 并不能降低死亡率
• 及时采用合适的再灌注治疗比选择治疗方 式更重要
2020/4/11
溶栓治疗还是有创性治疗？
如果在发病后3小时内就诊，并且能及时 行有创性治疗，则两种治疗都可
高，出血风险越大]。
2020/4/11
疗效评估
• 溶栓开始后60～180 min内应密切监测临床 症状、心电图ST段变化及心律失常。
2020/4/11
• 血管再通的间接判定指标包括： • （1）60～90 min内心电图抬高的ST段至少回落50%。 • （2）cTn峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14