从认知行为治疗的发展看心理治疗的疗效评估_王建平

·心理治疗与心理咨询·

从认知行为治疗的发展看心理治疗的疗效评估

王建平1王晓菁2唐苏勤1

（1北京师范大学心理学院，北京1008752北京师范大学附属中学，北京100052通信作者：王建平wjphh@）

【摘要】心理咨询与治疗的效果能否评估以及如何评估一直是学者们争议的话题，也是各心理咨询治疗流派努力的方向。在心理咨询与治疗各流派中，认知行为治疗（CBT）被认为是唯一循证的心理咨询治疗方法。本文作者是CBT治疗师，结合自己多年心理咨询治疗的实践经验和回顾相关文献，从CBT 的起源、发展和特点，提出了自己的观点和看法，认为CBT是真正遵循和体现了“科学家－实践家”的模式，其效果是可以评价的，是有证据支持的。

【关键词】心理咨询与治疗；认知行为治疗；疗效评价

中图分类号：R749.055文献标识码：A文章编号：1000－6729（2011）012－0933－04

doi：10.3969/j.issn.1000－6729.2011.12.011

（中国心理卫生杂志，2011，25（12）：933－936.）

Evaluation of psychotherapy outcome:A perspective

from cognitive behavioral therapy development

WANG Jian-Ping1，WANG Xiao-Jing2，TANG Su-Qin1

1Department of Psychology，Beijing Normal University，Beijing100875，China2The High School Affiliated to Beijing Normal U-niversity，Beijing100052，China

Corresponding author:WANG Jian-Ping，wjphh@)

【Abstract】Whether the outcome of psychological counseling and psychotherapy can be evaluated or not has always been a controversial debate among psychological scholars.Being able to evaluate the outcome is also the aim of different psychotherapy schools.In all schools of psychological counseling and therapy，cognitive behavioral ther-apy(CBT)is considered to be the only evidence-based psychotherapy.The author，being a CBT therapist herself，combined with her many years of practical experience of psychotherapy，as well as a lot of literature review，put for-ward her opinions on the origin，development and characteristics of CBT.The author believed that CBT follows the real"scientist-practitioner"model，and the effect of CBT can be evaluated with evidence support.

【Key words】psychological counseling and psychotherapy;cognitive behavioral therapy(CBT);outcome e-valuation

(Chin Ment Health J，2011，25(12):933－936.)

由于心理治疗的主观性和不可重复性，心理治疗的效果常常被质疑，即便觉得有效果也很难用数据或者科学的方法来得到证实。因此，大家常常会有这样的疑问：心理治疗的效果能否进行客观评价？如何或者用什么方法评价？能否拿出证据来说明心理治疗的有效性？众所周知，任何治疗效果的证据都是使该方法得以发展和传播的根基，同时也是对其理论的最好验证。

心理治疗本身的特殊性（来自咨客双方及二者建立的关系，意识/无意识层面工作等）和疗效评价方式的不成熟（评价方式本身、评价内容以及评价工具等）都会在一定程度上影响评估的客观性。相比而言，在各种心理治疗理论和方法中，认知行为治疗（Cognitive Behavioral Therapy，

CBT）脱颖而出，不论其理论和方法本身还是从事治疗者接受的培训都具备了“科学性”，从而为其治疗效果的评价奠定了基础。

CBT的概念也许还有些混淆，本文在此做一个澄清，CBT是指通过一种目标导向的、系统的程序，主要目的是解决情绪、认知和行为的障碍，提高和改善其功能水平。其基本原理有两点：（1）认知对情绪和行为有控制性的影响力；（2）行为反过来又强烈地影响着认知和情绪［1］。认知行为治疗由行为治疗和认知治疗的整合而成，经过了半个世纪3个阶段的发展，近20多年来已经成为非常有影响力的主流的治疗流派［2］，也是唯一的能够提供证据支持的心理治疗方法。当然，在这个过程中，评估工具和研究方法本身的发展给CBT循证的道路提供了条件。

1循证的认知行为治疗

1.1研究方法本身的进步

循证医学（evidence-based medicine，EBM）的发展为认知治疗的研究奠定了基础，著名临床流行病学家Sackett教授将EBM定义为“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究依据来确定患者的治疗措施”。其核心思想是：医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据［3］。因此，想要针对来访者制定最佳的治疗方案，也应通过循证研究（evidence-based research）科学的评估特定心理治疗方式对特定障碍的疗效。循证研究的临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验（randomized controlled trial，RCT）和系统性评价（systematic review）或元分析（meta-analysis）。RCT强调的是内在效度，因此在实证效度上有所欠缺，因为临床上患者的情况更加复杂，共病比例往往比较高，治疗程序也很难如研究中同等规范，因此RCT的研究结果如何更好地为实际的临床实践所用仍值得进一步研究。

尽管如此，RCT仍旧是目前对心理治疗效果进行科学评估的最常用的方法。而随着心理统计学方法的研究进展，在非RCT中，也可以检验CBT 在治疗改变中所起的中介作用，如，纵向研究中的结构方程模型的运用［4］，多层级模型的运用［5］等。统计学方法的发展为CBT的疗效评估提供了更多的途径。1.2CBT天生的“科学素质”

1.2.1CBT的起源

两股力量的各自发展：第一股力量是行为主义理论指导下的行为治疗，其实验行为奠基者无可争议的是巴甫洛夫（Pavlov）、斯金纳（Skinner）。但在这里要特别指出的是沃尔普（Wolpe）和艾森克（Eysenck），是他们将实验室的工作搬到了临床，率先尝试了系统脱敏法与放松训练在临床上的效果；但遗憾的是他们只着重使用强化进行行为矫正，以及使用暴露方法消除恐惧反应。第二股力量是贝克（Beck）提出认知理论指导下的认知疗法，从一开始贝克就非常注重实证的研究，并获得了大量研究结果的支持。到2000年前后已经完成超过300个针对不同障碍的有对照组的CBT效果研究［6］。

两股力量的融合：在艾伯特·班杜拉（Albert Bandura）的社会认知理论（自我调适作用）的促动下，行为和认知趋向于整合。在这里不能不提的是英国的Clark和美国的Barlow，是他们两人的研究组在对于惊恐障碍的治疗中，巧妙地将认知及行为整合在了一起。他们观察到，惊恐障碍的患者都会有一系列典型的认知症状（如对身体不适的灾难性恐惧或害怕失去控制感）及行为症状（如逃跑或回避），将认知技术（如修正恐惧认知）与呼吸训练、放松、暴露治疗等行为方法整合在一起，其疗效已获大量研究的支持［7-9］。

实验心理学的研究基础，使CBT始终沿着实证的方向前行。因此说，两股力量和一个基础，促成了认知行为治疗。可以看出，CBT是在实证理念指导下的、研究证据支持的治疗方法。

1.2.2.CBT的迅速发展

在以美国为代表的西方发达国家中，第三方赔付已经成为20世纪末和21世纪健康和医疗保险赔付的主要方式，而第三方赔付是需要证据的［10-11］。CBT的特点是循证的、数据化的、客观的，临床目标具体化、短程化、操作化，正好符合和满足了第三方赔付的要求。因此，医疗管理的改革加速了CBT的发展和推广，使其成为心理治疗的主流流派和方法［12］。

1.3CBT本身的特点

认知行为治疗的核心特征之一是结构化，即具有较为严格的治疗程序及时间安排，每次治疗都设