特发性血小板减少性紫癜患者的护理
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• 环胞菌素主要用于难治性ITP治疗， 250-500mg/d，口服，3-6周一疗程， 维持量50-100mg/d，可持续半年以 上
急症处理
适用于 • 血小板低于〈20X109/L， • 出血严重、广泛者 • 疑有或已发生颅内出血者 •Biblioteka Baidu近期将实施手术或分娩者
急症处理方法
• 单采血小板输注 • 静脉注射丙种球蛋白，0.4g/kg，4-5日为一
• 多食含维生素C、P的食物。有消化 道出血时，更应注意饮食调节，要 根据情况给予禁食，或进流食或冷 流食，出血情况好转，方可逐步改 为少渣半流、软饭、普食等。同时 要禁酒。
• 4、预防感染.如有口腔粘膜与齿龈出血， 应加强口腔护理，预防口腔感染，定 时以复方硼酸溶液漱口。如齿龈及舌 体出现血泡，小血泡一般无须处理， 大的影响进食的血泡，可用无菌空针 抽吸积血，局部以纱布卷加压至出血 停止。
特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是一组因血小 板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少 的的出血性疾病。
临床特征：广泛皮肤黏膜及内脏出血，骨髓 巨核细胞发育成熟障碍，血小板减少等。
发病主要机制：血小板膜糖蛋白特异性自身 抗体致敏的血小板被单核-巨噬细胞系统过 度吞噬破坏；雌激素具有抑制血小板生成 和增强单核-巨噬细胞系统对与抗体结合的 血小板的吞噬破坏作用。
型比例增高。无血小板 颗粒型比例增多，血小板
形成
形成减少
病因与发病机制
感染 免疫因素 肝脾的作用 遗传因素 其他因素
细菌或病毒感染与 ITP 发病有密切关系
80%的急性ITP患者，在发病前1~2周左右有上呼吸 道感染史
慢性ITP患者，常因感染而致病情加重
部分ITP患者血中发现抗病毒抗体或免疫复合物，并 证实抗体滴度和免疫复合物水平与血小板计数及寿命 呈负相关。
糖皮质激素（二）
剂量和用法 • 常用泼尼松30-60mg/d，分次或顿服，病情
严重者用等量地塞米松或甲泼尼松静脉滴注， 好转后改口服，待血小板升至或接近正常后， 逐渐减量（每周减5mg），最后以510mg/d维持治疗，持续3-6个月
脾切除的适应症
• 正规糖皮质激素治疗3-6个月无效 • 泼尼松维持量每日需大于30mg • 有糖皮质激素使用禁忌症 • 51Cr扫描脾区放射指数增高
D .PAc3（人血小板相关补体3）阳性 E.血小板生存时间缩短
治疗
• 一般治疗 • 糖皮质激素 • 脾切除 • 免疫抑制剂治疗 • 其他治疗 • 急性处理
一般治疗
• 出血严重者应注意休息 • 血小板〈20X109/L，应输注单采血小板 • 止血药物的应用
糖皮质激素（一）
作用机制 • 减少生成及减少抗原抗体反应 • 抑制单核-吞噬系统对血小板的破坏 • 改善毛细血管统透性 • 刺激骨髓造血及血小板向外周的释放
免疫因素
免疫因素的参与可能是ITP发病的重要原因： ① 正常血小板输入ITP患者体内，其自下而上 期明显缩短（12~24小时），而ITP患者血小板在正 常血清或血浆中，存活时间正常（8~10日），提示 患者血浆中可能存在破坏血小板的抗体。 ② 80%以上ITP患者血小板表面可检测到抗体, 称为血小板相关抗体（PAIg），多为IgG。 ③ 糖皮质激素近年来开展的血浆置换、静注丙 种球蛋白等治疗对ITP有肯定疗效。
二、特发性血小板减少性紫癜患者的护理
案例6-3
女性，35岁。反复发生皮肤瘀点、瘀斑和牙 龈出血多年，月经量明显增多，为此感到 焦虑不安。血红蛋白90g/L，红细胞 3.0×1012/L，血小板60×109/L。临床诊 断为“特发性血小板减少性紫癜”。
问题：①如何做好皮肤黏膜护理？
②健康教育内容？
（一）概述
其他因素
ITP在女性多见，且多发于40岁以前，推测 本病发病可能与雌激素有关。雌激素可能有抑制 血小板生成和（或）增强单核—吞噬细胞系统对 与抗体结合之血小板吞噬的作用。
（二）护理评估
1.健康史
2.临床表现
（1）急性型：发病前上呼吸道感染史。起病急骤，畏寒、 寒战、发热。全身皮肤黏膜瘀点、紫癜，瘀斑，鼻、牙龈、 舌及口腔黏膜出血，注射部位出血不止或有瘀斑，内脏出 血等，颅内出血是ATP致死的主要原因。病程多为自限性。
成人，20-40岁多见 F:M=4：1 缓慢、隐匿
发病前感染 史
出血
病程 自发缓解 血小板计数 巨核细胞
前1-3周常有上感
通常无
紫癜、粘膜和内脏出血 以皮肤黏膜出血为主，月 经多
2-6周
长，可至数年
自限性，多可自愈 少见，有反复发作的倾向
<20×109/L
30~80×109/L
N或增多，体小，幼稚 增多或N，胞体大小正常，
肝、脾的作用
① 脾是ITP患者的产生部位；② 与PAIg或IC 结合之血小板，其表面性状发生改变，在通过脾 时易在脾窦中被滞留，增加了血小板在脾的滞留 时间及被单核—吞噬、清除的可能性。肝在血小 板的破坏中有与脾类似的作用。
遗传因素
HLA-DRW9 及 HLA-DQW3 阳 性 与ITP密 切 相关的事实表明，ITP的发生可能受基因调控。
疗程，1个月后可重复。 • 血浆置换，3-5日内，连续3次以上，每次置
换3000ml血浆，可有效清除患者血浆中的 PAIg • 大剂量甲泼尼松龙，1.0g/d，静脉注射，35日一疗程，可通过抑制单核-巨噬细胞系统 对血小板的破坏而发挥治疗作用
血小板输注适应证
①血小板计数＜20×109/L。 ②出血严重、广泛。 ③疑有或已发生颅内出血。 ④近期将实施手术或分娩者。
脾切除的禁忌症
• 年龄小于2岁 • 妊娠期 • 因其他疾病不能耐受手术
脾切除治疗有效率为70%-90%
免疫抑制剂治疗适应症
• 糖皮质激素或切脾疗效不佳者 • 有使用糖皮质激素或切脾禁忌症 • 与糖皮质激素合用以提高疗效及减少糖
皮质激素的用量
免疫抑制剂治疗常用药物
• 长春新碱---最常用，除免疫抑制外，还可能有促进 血小板生成及释放，1mg/周，静脉滴注，4-6周一 疗程
（六）健康教育
按医嘱长期服用糖皮质激素时，不可自 行减量或突然停药，否则易出现反跳 现象，服药期间防止感染，不能使用 导致血小板减少或抑制其功能的药物， 以免诱发和加重病情。观察有无皮肤 黏膜出血加重表现，一旦发生及时就 医。
案例6－3分析
1.皮肤黏膜护理 ①剪短指甲以免抓伤皮肤，避免肢体碰撞和 外伤。 ②忌用牙签剔牙、硬牙刷刷牙和用手挖鼻。 ③静脉穿刺时避免用力拍打。
③其他：束臂试验阳性、出血时间延长、血块收 缩不良；血小板生存时间明显缩短。
诊断
• 广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏 • 多次检查血小板计数减少 • 脾不大或轻度大 • 骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍 • 具备下列五项中任何一项
A.泼尼松治疗有效 B.脾切除治疗有效
C.PAIg（血小板相关免疫球蛋白 ）阳性
• 环磷酰按50-100mg/d，3-6周一疗程，出现疗效 后渐减量，维持4-6周，或400-600 mg/d，每3-4 周一次
• 硫唑嘌呤100-200mg/d，，口服，3-6周一疗程， 随后20-50mg/d，维持8-12周
其他治疗
• 达那唑---合成雄性激素，300600mg/d，口服，2-3个月一疗程， 与糖皮质激素有协同作用
ATP分型
• 急性型---多见于儿童 • 慢性型---好发于40岁以下的女性， • 女：男约为4：1
• 广泛皮肤、粘膜或内脏出血 • 血小板减少 • 骨髓巨核细胞发育、成熟障碍 • 血小板生存时间缩短 • 抗血小板自身抗体出现
特点
急性型ITP
慢性型ITP
年龄 性别 起病
儿童，3-7岁多见 无差异 急骤
（四）主要护理诊断及合作性问题
1.组织完整性受损 2.有感染的危险 3.潜在并发症：颅内出血。
• （五）护理措施
–1、 一般护理 血小板计数低于 20×109／L或有严重出血者，应 绝对卧床休息.急性发作期，应卧 床休息。加强必要的防护，避免 创伤而引起出血。衣服应柔软、 宽松，以免加重皮肤紫癜。避免 剧烈运动及外伤，平时活动要避 免关节受伤，一旦受伤应固定并 局部冷敷。
2.健康教育内容： ①保持良好心态，合理安排休息和活动，活动时避 免外伤。 ②按医嘱坚持长期服用糖皮质激素，不可自行减量 或突然停药，以防病情反跳。 ③不自行滥服药物，特别不能使用引起血小板减少 或抑制其功能的药物。 ④定期复查血小板，出现出血征象加重及时就医。
5．密切观察病情，观察皮肤瘀点 （斑）变化。观察血小板数量变化， 当小于20×109/L时常有自发性出血， 出血时，需定时测血压、脉搏、呼 吸，观察面色，记录失血量。观察 失血性休克、颅内出血和合并脑疝 的征象。
6．消除恐惧心理。
7.用药护理 糖皮质激素，免疫抑制剂。
8．健康教育 ①指导压迫止血方法。② 指导自我保护、预防外伤方法。③指 导识别出血征象
• 2．预防或避免加重出血 ①避免可能造成 皮肤黏膜受损。②避免引起颅内出血。
• ①床头床栏用软塑料制品包扎，忌玩锐利 玩具，限制剧烈活动、以免碰伤、刺伤、 摔伤引起出血。
• ②尽量减少肌内注射，以免引起深部血肿。
• ③禁食坚硬和多刺的食物。
• ④保持大便通畅，以免排便致腹压增高诱 发颅内出血。
• 3、饮食以高蛋白、高维生素及易消 化饮食为主，避免进食粗硬食物及 油炸或有刺激的食物，以免易形成 口腔血泡乃至诱发消化道出血。
（2）慢性型：起病隐匿，出血症状相对较轻。 主要表现为皮肤黏膜瘀点、紫癜、瘀斑等， 严重内脏出血少见，月经过多常见或为惟 一的表现。
（3）心理状态：焦虑不安等。
3.辅助检查
①血象：血小板计数，急性型低于20×109／L， 慢性型常在50×109／L左右；失血多时 可出现贫血。
②骨髓象：骨髓巨核细胞增多或正常，巨核细胞 发育成熟障碍，血小板形成的巨核细胞 显著减少。
急症处理
适用于 • 血小板低于〈20X109/L， • 出血严重、广泛者 • 疑有或已发生颅内出血者 •Biblioteka Baidu近期将实施手术或分娩者
急症处理方法
• 单采血小板输注 • 静脉注射丙种球蛋白，0.4g/kg，4-5日为一
• 多食含维生素C、P的食物。有消化 道出血时，更应注意饮食调节，要 根据情况给予禁食，或进流食或冷 流食，出血情况好转，方可逐步改 为少渣半流、软饭、普食等。同时 要禁酒。
• 4、预防感染.如有口腔粘膜与齿龈出血， 应加强口腔护理，预防口腔感染，定 时以复方硼酸溶液漱口。如齿龈及舌 体出现血泡，小血泡一般无须处理， 大的影响进食的血泡，可用无菌空针 抽吸积血，局部以纱布卷加压至出血 停止。
特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是一组因血小 板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少 的的出血性疾病。
临床特征：广泛皮肤黏膜及内脏出血，骨髓 巨核细胞发育成熟障碍，血小板减少等。
发病主要机制：血小板膜糖蛋白特异性自身 抗体致敏的血小板被单核-巨噬细胞系统过 度吞噬破坏；雌激素具有抑制血小板生成 和增强单核-巨噬细胞系统对与抗体结合的 血小板的吞噬破坏作用。
型比例增高。无血小板 颗粒型比例增多，血小板
形成
形成减少
病因与发病机制
感染 免疫因素 肝脾的作用 遗传因素 其他因素
细菌或病毒感染与 ITP 发病有密切关系
80%的急性ITP患者，在发病前1~2周左右有上呼吸 道感染史
慢性ITP患者，常因感染而致病情加重
部分ITP患者血中发现抗病毒抗体或免疫复合物，并 证实抗体滴度和免疫复合物水平与血小板计数及寿命 呈负相关。
糖皮质激素（二）
剂量和用法 • 常用泼尼松30-60mg/d，分次或顿服，病情
严重者用等量地塞米松或甲泼尼松静脉滴注， 好转后改口服，待血小板升至或接近正常后， 逐渐减量（每周减5mg），最后以510mg/d维持治疗，持续3-6个月
脾切除的适应症
• 正规糖皮质激素治疗3-6个月无效 • 泼尼松维持量每日需大于30mg • 有糖皮质激素使用禁忌症 • 51Cr扫描脾区放射指数增高
D .PAc3（人血小板相关补体3）阳性 E.血小板生存时间缩短
治疗
• 一般治疗 • 糖皮质激素 • 脾切除 • 免疫抑制剂治疗 • 其他治疗 • 急性处理
一般治疗
• 出血严重者应注意休息 • 血小板〈20X109/L，应输注单采血小板 • 止血药物的应用
糖皮质激素（一）
作用机制 • 减少生成及减少抗原抗体反应 • 抑制单核-吞噬系统对血小板的破坏 • 改善毛细血管统透性 • 刺激骨髓造血及血小板向外周的释放
免疫因素
免疫因素的参与可能是ITP发病的重要原因： ① 正常血小板输入ITP患者体内，其自下而上 期明显缩短（12~24小时），而ITP患者血小板在正 常血清或血浆中，存活时间正常（8~10日），提示 患者血浆中可能存在破坏血小板的抗体。 ② 80%以上ITP患者血小板表面可检测到抗体, 称为血小板相关抗体（PAIg），多为IgG。 ③ 糖皮质激素近年来开展的血浆置换、静注丙 种球蛋白等治疗对ITP有肯定疗效。
二、特发性血小板减少性紫癜患者的护理
案例6-3
女性，35岁。反复发生皮肤瘀点、瘀斑和牙 龈出血多年，月经量明显增多，为此感到 焦虑不安。血红蛋白90g/L，红细胞 3.0×1012/L，血小板60×109/L。临床诊 断为“特发性血小板减少性紫癜”。
问题：①如何做好皮肤黏膜护理？
②健康教育内容？
（一）概述
其他因素
ITP在女性多见，且多发于40岁以前，推测 本病发病可能与雌激素有关。雌激素可能有抑制 血小板生成和（或）增强单核—吞噬细胞系统对 与抗体结合之血小板吞噬的作用。
（二）护理评估
1.健康史
2.临床表现
（1）急性型：发病前上呼吸道感染史。起病急骤，畏寒、 寒战、发热。全身皮肤黏膜瘀点、紫癜，瘀斑，鼻、牙龈、 舌及口腔黏膜出血，注射部位出血不止或有瘀斑，内脏出 血等，颅内出血是ATP致死的主要原因。病程多为自限性。
成人，20-40岁多见 F:M=4：1 缓慢、隐匿
发病前感染 史
出血
病程 自发缓解 血小板计数 巨核细胞
前1-3周常有上感
通常无
紫癜、粘膜和内脏出血 以皮肤黏膜出血为主，月 经多
2-6周
长，可至数年
自限性，多可自愈 少见，有反复发作的倾向
<20×109/L
30~80×109/L
N或增多，体小，幼稚 增多或N，胞体大小正常，
肝、脾的作用
① 脾是ITP患者的产生部位；② 与PAIg或IC 结合之血小板，其表面性状发生改变，在通过脾 时易在脾窦中被滞留，增加了血小板在脾的滞留 时间及被单核—吞噬、清除的可能性。肝在血小 板的破坏中有与脾类似的作用。
遗传因素
HLA-DRW9 及 HLA-DQW3 阳 性 与ITP密 切 相关的事实表明，ITP的发生可能受基因调控。
疗程，1个月后可重复。 • 血浆置换，3-5日内，连续3次以上，每次置
换3000ml血浆，可有效清除患者血浆中的 PAIg • 大剂量甲泼尼松龙，1.0g/d，静脉注射，35日一疗程，可通过抑制单核-巨噬细胞系统 对血小板的破坏而发挥治疗作用
血小板输注适应证
①血小板计数＜20×109/L。 ②出血严重、广泛。 ③疑有或已发生颅内出血。 ④近期将实施手术或分娩者。
脾切除的禁忌症
• 年龄小于2岁 • 妊娠期 • 因其他疾病不能耐受手术
脾切除治疗有效率为70%-90%
免疫抑制剂治疗适应症
• 糖皮质激素或切脾疗效不佳者 • 有使用糖皮质激素或切脾禁忌症 • 与糖皮质激素合用以提高疗效及减少糖
皮质激素的用量
免疫抑制剂治疗常用药物
• 长春新碱---最常用，除免疫抑制外，还可能有促进 血小板生成及释放，1mg/周，静脉滴注，4-6周一 疗程
（六）健康教育
按医嘱长期服用糖皮质激素时，不可自 行减量或突然停药，否则易出现反跳 现象，服药期间防止感染，不能使用 导致血小板减少或抑制其功能的药物， 以免诱发和加重病情。观察有无皮肤 黏膜出血加重表现，一旦发生及时就 医。
案例6－3分析
1.皮肤黏膜护理 ①剪短指甲以免抓伤皮肤，避免肢体碰撞和 外伤。 ②忌用牙签剔牙、硬牙刷刷牙和用手挖鼻。 ③静脉穿刺时避免用力拍打。
③其他：束臂试验阳性、出血时间延长、血块收 缩不良；血小板生存时间明显缩短。
诊断
• 广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏 • 多次检查血小板计数减少 • 脾不大或轻度大 • 骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍 • 具备下列五项中任何一项
A.泼尼松治疗有效 B.脾切除治疗有效
C.PAIg（血小板相关免疫球蛋白 ）阳性
• 环磷酰按50-100mg/d，3-6周一疗程，出现疗效 后渐减量，维持4-6周，或400-600 mg/d，每3-4 周一次
• 硫唑嘌呤100-200mg/d，，口服，3-6周一疗程， 随后20-50mg/d，维持8-12周
其他治疗
• 达那唑---合成雄性激素，300600mg/d，口服，2-3个月一疗程， 与糖皮质激素有协同作用
ATP分型
• 急性型---多见于儿童 • 慢性型---好发于40岁以下的女性， • 女：男约为4：1
• 广泛皮肤、粘膜或内脏出血 • 血小板减少 • 骨髓巨核细胞发育、成熟障碍 • 血小板生存时间缩短 • 抗血小板自身抗体出现
特点
急性型ITP
慢性型ITP
年龄 性别 起病
儿童，3-7岁多见 无差异 急骤
（四）主要护理诊断及合作性问题
1.组织完整性受损 2.有感染的危险 3.潜在并发症：颅内出血。
• （五）护理措施
–1、 一般护理 血小板计数低于 20×109／L或有严重出血者，应 绝对卧床休息.急性发作期，应卧 床休息。加强必要的防护，避免 创伤而引起出血。衣服应柔软、 宽松，以免加重皮肤紫癜。避免 剧烈运动及外伤，平时活动要避 免关节受伤，一旦受伤应固定并 局部冷敷。
2.健康教育内容： ①保持良好心态，合理安排休息和活动，活动时避 免外伤。 ②按医嘱坚持长期服用糖皮质激素，不可自行减量 或突然停药，以防病情反跳。 ③不自行滥服药物，特别不能使用引起血小板减少 或抑制其功能的药物。 ④定期复查血小板，出现出血征象加重及时就医。
5．密切观察病情，观察皮肤瘀点 （斑）变化。观察血小板数量变化， 当小于20×109/L时常有自发性出血， 出血时，需定时测血压、脉搏、呼 吸，观察面色，记录失血量。观察 失血性休克、颅内出血和合并脑疝 的征象。
6．消除恐惧心理。
7.用药护理 糖皮质激素，免疫抑制剂。
8．健康教育 ①指导压迫止血方法。② 指导自我保护、预防外伤方法。③指 导识别出血征象
• 2．预防或避免加重出血 ①避免可能造成 皮肤黏膜受损。②避免引起颅内出血。
• ①床头床栏用软塑料制品包扎，忌玩锐利 玩具，限制剧烈活动、以免碰伤、刺伤、 摔伤引起出血。
• ②尽量减少肌内注射，以免引起深部血肿。
• ③禁食坚硬和多刺的食物。
• ④保持大便通畅，以免排便致腹压增高诱 发颅内出血。
• 3、饮食以高蛋白、高维生素及易消 化饮食为主，避免进食粗硬食物及 油炸或有刺激的食物，以免易形成 口腔血泡乃至诱发消化道出血。
（2）慢性型：起病隐匿，出血症状相对较轻。 主要表现为皮肤黏膜瘀点、紫癜、瘀斑等， 严重内脏出血少见，月经过多常见或为惟 一的表现。
（3）心理状态：焦虑不安等。
3.辅助检查
①血象：血小板计数，急性型低于20×109／L， 慢性型常在50×109／L左右；失血多时 可出现贫血。
②骨髓象：骨髓巨核细胞增多或正常，巨核细胞 发育成熟障碍，血小板形成的巨核细胞 显著减少。