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陕西省地方病患者个案调查表

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附件2-1 陕西省地方病患者个案调查表编号：（以行政村为单位进行编号，从0001开始）

请将患者照片贴在本页背面！

患者签名：调查单位：

调查人签名：

联系电话：

填表日期：年月日

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