护理文书书写存在的问题

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目护理文书书写存在的问题

刮、涂改较。）绘制失真或遗漏，部分护士对病人的呼吸次根据小便

两情况：缺药或拒绝执行未签字；执行后漏签名。（

呕吐物性质的描述，些均不能客观反映病人的真实情况。

觉得下午输完液以后拔除尿管妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。

3.2 医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。

3.3 加强专科知识培训，提高观察病情的能力

3.4 加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。

3.5 加强检查指导、督促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。

3.6 做你所写，写你所做