高危儿的护理

高危儿的护理

一、胎儿窘迫

胎儿窘迫（fetal distress）是指胎儿在宫内因缺氧和酸中毒危及胎儿健康和生命的综合症状。胎儿窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。

【病因】

1.母体因素母体患有高血压、慢性肾炎、妊娠期高血压疾病、重度贫血、心脏病、心力衰竭、肺心病、产前出血性疾病和创伤、急产或子宫不协调收缩、缩宫素使用不当、产程延长、子宫过度膨胀、胎膜早破等。

2.胎儿因素胎儿心血管系统功能障碍、呼吸系统疾病如严重的先天性心血管疾病和颅内出血等，胎儿畸形，母儿血型不合，胎儿宫内感染等。

3.脐带、胎盘因素脐带和胎盘功能障碍影响胎儿不能获得所需氧及营养物质，如脐带血运受阻、胎盘功能低下。

【病理生理】

胎儿血氧降低出现呼吸性酸中毒。起初通过植物神经反射兴奋交感神经，肾上腺儿茶酚胺及肾上腺素分泌过多，使血压上升，心率加快。若继续缺氧，则转为兴奋迷走神经，使胎心率减慢，无氧酵解增加以补偿能量消耗。因此，丙酮酸、乳酸等有机酸增加，转为代谢性酸中毒，胎儿血PH值下降。由于细胞膜通透性增加，胎儿血中钾及氮素增加，胎儿在宫内呼吸运动加强，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛使胎粪排出，易发生吸入性肺炎。若是孕期慢性缺氧，可出现胎儿发育及营养异常，形成胎儿宫内发育迟缓，临产后易发生进一步缺氧。【临床表现】

（一）生理方面

1.症状胎儿窘迫时，孕妇自感胎动增加或停止。在窘迫的早期可表现为胎动过频，若缺氧未纠正或加重则胎动转弱且次数减少，进而消失。

2.体征胎心率改变。胎儿轻微或慢性缺氧时，胎心率加快，＞160bpm,甚至＞180bpm,以补充胎儿氧气不足，若长时间或严重缺氧，则会使胎心率减慢，＜120bpm,甚至＜100bpm,以减低氧的消耗。观察羊水性状有羊水胎粪污染。

3.辅助检查

（1）胎盘功能检查：出现胎儿窘迫的孕妇一般24h尿E3值急骤减少30%-40%，或于妊娠末期连续多次测定在10mg/24h以下。

（2）胎心监测：胎儿缺氧时胎心率可出现以下异常情况：①NST无反应型：即持续监护20-40

分钟，胎动时胎心率≤15bpm,持续时间≤15秒。②在无胎动与宫缩时，胎心率＞180bpm或＜120bpm持续10分钟以上。③基线变异频率＜5bpm。④OCT可见频繁重度变异减速或晚期减速。

（3）胎儿头皮血血气分析：PH＜7.20，PO2＜10mmHg，PCO2＞60mmHg。

（二）心理社会方面

孕产妇夫妇因为胎儿的生命遭遇危险而产生焦虑，对需要手术结束分娩产生犹豫、无助感。对于胎儿不幸死亡的孕产夫妇，感情上受到强烈的创伤，通常会经历否认、愤怒、抑郁、接受的过程。

【处理原则】

在分娩期突然发生胎儿窘迫者，若宫口已开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，应尽快助产经阴道娩出胎儿；宫颈未完全扩张，胎儿窘迫情况不严重者，给予吸氧，嘱产妇左侧卧位，观察10分钟，若胎心率变为正常，可继续观察。若因缩宫素使宫缩过强造成胎心率减慢者，应立即停止使用，继续观察，病情紧迫或经上述处理无效者，立即剖宫产结束分娩。若胎儿窘迫发生在妊娠晚期，应针对病因，视孕周、胎儿成熟度和窘迫的严重程度决定处理方案。

【护理评估】

（一）病史

了解孕妇的年龄、生育史、内科疾病史如高血压、慢性肾炎、心脏病等；本次妊娠经过如妊娠期高血压疾病、胎膜早破、子宫过度膨胀（羊水过多和多胎妊娠）；分娩经过如产程延长（特别是第二产程延长）、宫缩剂使用不当等。了解有无胎儿畸形、胎盘功能的情况。（二）身体评估

1.症状胎动增加或停止：发生缺氧初期，胎儿会躁动，胎动会增加；一旦缺氧严重胎动减弱及次数减少，进而消失。胎动＜10次/12h为胎动减少，临床上常见胎动消失24小时后胎心消失。

2.体征

（1）胎心率减慢：胎儿轻微或慢性缺氧时，交感神经受刺激导致胎心率加速，若长时间或严重缺氧，则会使胎心率变慢。

（2）羊水中胎粪污染：胎儿缺氧导致肠蠕动增加及肛门括约肌放松，使胎粪排入羊水中而使羊水着色。分为3度：Ⅰ度污染羊水呈绿色，Ⅱ度污染羊水呈黄绿色，Ⅲ度污染羊水呈浑浊的棕黄色。

3.辅助检查

（1）胎儿代谢性酸中毒：缺氧之后，胎儿会行无氧性糖酵解作用，使胎儿雪中的乳酸及酮体增加，造成代谢性酸中毒。此时，胎儿头皮血的PH值＜7.2。

（2）胎心监测：出现晚期减速、变异减速。

（三）心理社会评估

评估孕产妇夫妇是否有焦虑及其程度、评估情感需要。了解胎儿死亡的产妇夫妇感情上的创伤过程。

【护理诊断】

气体交换受阻（胎儿）：与胎盘子宫的血流改变、血流中断（脐带受压）或血流速度减慢（子宫-胎盘功能不良）有关

焦虑：与胎儿宫内发生窘迫有关

与感性悲哀：与胎儿可能死亡有关

【护理目标】

1.胎儿情况改善，胎心率在120-160bpm。

2.孕妇能运用有效地应对机制来控制焦虑。

3.产妇能接受胎儿死亡的现实。

【护理措施】

（一）一般护理

1.嘱孕妇左侧卧位，间断吸氧。观察生命体征。

2.严密监测胎心率变化，一般每15分钟听1次胎心或进行胎心监护，注意胎心变化型态。（二）手术者做好术前准备

若宫口开全、胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，应尽快助产娩出胎儿。

（三）做好心理护理

新生儿窒息

新生儿窒息是指胎儿娩出后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症和混合性酸中毒。

【病因】

1.胎儿窘迫因母体因素、脐带胎盘因素影响胎盘或肺交换均可引起窒息。新生儿窒息是胎儿窘迫（宫内窒息）的延续。

2.呼吸中枢受到抑制或损害

3.早产、肺发育不良、呼吸道畸形

【临床表现】

1.轻度窒息也称青紫窒息。Apgar评分4-7分。新生儿面部与全身呈青紫色，呼吸表浅或不规则；心跳规则而有力，心率减慢（80-120bom），对外界刺激有反应，喉反射存在，肌张力好，四肢稍屈。如果抢救不及时，可转为重度窒息。

2.重度窒息也称苍白窒息，Apgar评分0-3分。新生儿皮肤苍白，口唇暗紫，无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸；心跳不规则；心率＜80bpm且弱；对外界刺激无反应；喉反射消失；肌张力松弛。

【预防】

1.加强胎儿宫内情况监测，特别是高危儿。

2.临产后严密观察产程，定时测胎心，注意羊水颜色，及时发现并积极处理胎儿窘迫。

3.产妇临产后用药必须考虑对胎儿的影响，娩出前6小时内不应使用吗啡等对呼吸有抑制作用的药物。

4.掌握手术指征准确执行操作规程，避免发生颅内出血。

5.胎儿娩出后及时拭净其鼻腔、口腔、咽喉的粘液和羊水，以免羊水吸入呼吸道。

【处理原则】

1.早期预测估计胎儿娩出后有窒息的危险时应做好充分准备如医生、护士、检验、药品、仪器、设备等的准备。

2.及时复苏按A、B、C、D、E步骤进行：A清理呼吸道；B建立呼吸，增加通气；C维持正常循环；D药物治疗；E评价。

3.保暖和监护

【护理评估】

(一)病史

了解有无胎儿窘迫的诱因，了解胎心监护是否有胎心率晚期减速。

（二）身体评估

对新生儿出生后1分钟、5分钟时进行评估，内容包括心率、呼吸、皮肤颜色、肌张力、对刺激反应等情况。

（三）心理社会评估

产妇可产生焦虑、悲伤心理，害怕新生儿出现意外，也可能会影响子宫收缩致产后出血。【护理诊断】