弥漫性腹膜炎
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浅谈急性弥漫性腹膜炎手术 时机及术式选择
• 急性弥漫性腹膜炎是腹部外科较为常见的急症， 起病急、变化快、病情重且复杂。外科手术能有 效的阻断病情进展，在治疗中起至关重要的作用， 直接决定疾病的转归。 • 如何准确掌握急性弥漫性腹膜炎的手术时机、手 术方式非常重要.
20 世纪初，该病病死率曾高达 50%~80%，随着麻醉学、抗生素、 重症监护及外科技术理念的进步，病 死率已下降至20%。外科手术能有效 的阻断病情进展，在治疗中起至关重 要的作用，被称为确定性治疗 (definitive treatment )［1］,恰当、及 时的外科手术直接决定了疾病的转归， 而如何准确掌握手术时机及方式一直 是广大外科医生关心的话题。
首次探查时机
• 继发性腹膜炎是由腹腔内脏器病变引起的， 腹膜炎只有在原发病灶得到妥善处理后才 能有效控制 • 一旦确诊，尽早手术
• 肝脾等实质性脏器破裂出血，经积极容量复苏， 循环仍不稳定者应立即手术止血 • 严重脓毒血症、感染性休克（如急性重症胆管炎、 肠坏死、肠穿孔等）需早期手术 • 急性阑尾炎、女性内生殖器官炎症导致弥漫性腹 膜炎者疾病进展较快，易引起全身感染中毒，多 需手术治疗
有计划地多次开腹
• • • • 仅对于某些特殊情况考虑使用 重症出血坏死型胰腺炎 严重的腹腔间隔综合征无法关闭腹腔 无法一次清除腹腔全部坏死、感染病灶者
• ［3］ Boermeester MA. Surgical approaches to peritonitis［J］. Brit J Surg, 2007, 94: 1317-1318.
如何处理腹部手术后出现的 腹膜炎
• 术后24h 内的腹腔出血多数是由 于术中操作不当造成副损伤，或 结扎线脱落所致，如出血迅猛需 立即手术。
手术指征
• • • • 如病情恶化，腹部体征加重 全身感染中毒症状加剧 出现腹腔脓肿、腹腔积液分隔等 脏器继发感染坏死及穿孔不能完全排除继 发性腹膜炎时 • 上述应及时剖腹探查。
• 腹腔穿刺液检查及影像学检查有助于鉴别 诊断。 • 如腹部X 线平片发现膈下游离气体可确立继 发性腹膜炎的诊断。
继发性急性弥漫性腹膜炎
急性弥漫性腹膜炎手术时机
• 在探讨急性弥漫性腹膜炎手术治疗前必须 强调，基础治疗贯穿于治疗的始终。包括： 吸氧、胃肠减压、液体复苏及经验性的广 谱抗生素应用。通过基础治疗，尽可能纠 正组织缺氧、低灌注，体液、酸碱失衡状 态。
原发性急性弥漫性腹膜炎
• 原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致 病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖 道等途径进入腹腔而引起的腹膜炎。多发 生于患肾病综合征或猩红热或营养不良的 儿童、肝硬化腹水者、长期使用免疫抑制 剂或血液病病人。
• 术后4~5d 出血多由于吻合口漏致消化液腐蚀血管， 引流管窦道破裂，活动后创面撕脱等原因所致， 如出血速度不快，可在严密观察下采取保守治疗。 • 如果短期内反复出血，尤其是老年病人，机体抵 抗力差，耐受多重打击的能力差，即使暂时循环 稳定，也应考虑早期手术，即宁早勿晚。
• 胃肠道手术后出现吻合口漏及腹腔脓肿， 如果有引流管，可保持通畅引流，或在CT、 超声引导下行穿刺引流，加上全身支持治 疗，多可自愈。 • 无自愈倾向，形成唇状瘘，或腹腔感染加 重，炎症播散，无法确切引流者，应考虑 手术。
急性弥漫性腹膜炎手术 术式选择
原发性急性弥漫性腹膜炎
• 以清理腹腔脓液为主，可采用腹腔灌洗， 必要时留置引流，并加强后续基础治疗。
继发性急性弥漫性腹膜炎
• 重点：处理原发病灶
• 理需根据病变性质而定,包括脏器切除、修补、转 流、造口及引流等
• 原则：选择安全有效的术式
• 控制感染源头并不都意味着必须重建正常的功能 及解剖，因为这些措施在急症的情况下往往并不 适合。
• 上呼吸道感染、皮肤感染等是原发性腹膜 炎的常见诱因 • 病原菌经血行、淋巴道播散到达腹膜腔， 部分病人由肠道的内源性细菌直接经肠壁 侵入腹膜腔所致 • 一般均引起弥漫性腹腔感染, 少有腹腔内确 定部位的病变。
治疗策略
• 腹腔内感染是全身感染的一部分，是致病 菌定植在腹膜引起的腹腔内炎症改变。 • 原发性腹膜炎主要采取保守治疗
术中腹腔清理与灌洗
• 腹腔灌洗已被临床多数医生采用，冲洗液 一般为温盐水
• 普遍接受的方法：吸出腹腔内脓性、血性液体及 消化道内容物 • 用手去除大块的纤维蛋白凝块 • 用纱布拭去黏附于腹膜与脏器表面纤维蛋白膜 • 然后用大量温生理盐水分次灌洗腹腔,直到灌洗液 清亮为止，对于减轻腹腔感染，预防术后肠管粘 连大有好处。 • 吸尽腹腔内残留液体。
腹腔内感染处理的基本原则
• • • •
•
遵循病源控制原则 1 彻底引流清除脓汁 2 清除坏死及感染组织 3 解除确定性的感染源、重建解剖关系［6］。
［6］ Marshall JC.Intra-abdominal infections［J］. Microbes Infect,
腹腔镜探查
• 近年来，腹腔镜探查在腹膜炎的诊断及治 疗中得以广泛应用。 • 研究表明［7、 8］ ，腹腔镜技术简便、有效、 值得在急症腹部外科中应用
• 腹部术后出现的早期炎性梗阻，可出现弥 漫性腹膜炎的临床表现，如判断无内疝、 肠管绞窄多采取保守治疗 • 治疗期间腹部体征加重，怀疑有肠管坏死， 或出现机械性梗阻保守治疗无效的情况， 需手术治疗
急性弥漫性腹膜炎的术式选择
• 急症剖腹探查术式的选择须简单、安全、 副反应小，以解决问题为基本原则，使病 人在最大安全范围内，以最简单的术式获 得最佳的治疗效果
• 早期急性胰腺炎、空腹状态下的胃十二指 肠穿孔，不能排除原发性腹膜炎，或腹膜 wk.baidu.com症状较轻，已有局限趋势者，可以在有 经验的外科医师严密观察下行保守治疗， 如出现病情反复再行手术。
• 尽管外科干预是治疗腹部感染的基础，但 恢复器官灌注及组织氧供应，早期使用广 谱抗生素也同样重要，尤其是围手术期的 正确处理对于改善预后，提高存活率有重 要意义［3］
• 继发性腹膜炎是继发于腹腔内器官炎症穿 孔、损伤破裂、血运障碍坏死、术中腹腔 污染或术后吻合口漏等的腹膜炎症。
• 常伴有明显的脓毒症表现，急性腹膜刺激 征即“腹膜炎三联征”突出，诊断明确者， 需积极早期手术治疗［2］。
• ［2］ Anaya DA, Nathens AB. Risk factors for severe sepsis in secondary peritonitis［J］. Surg Infect (Larchmt), 2003,4(4):355362.
• • ［7］ Ferdinando A，Luigi FC. Peritonitis: laparoscopic approach［J］.World J Emerg Surg, 2006, 24(1):9. ［8］ Sauerland S, Agresta F, Bergamaschi R, et al. Laparoscopy for abdominal emergencies: evidence-based guidelines of the european association for endoscopic surgery［J］. Surg Endosc, 2006, 20(1):14-29.
• 急性弥漫性腹膜炎是腹部外科较为常见的急症， 起病急、变化快、病情重且复杂。外科手术能有 效的阻断病情进展，在治疗中起至关重要的作用， 直接决定疾病的转归。 • 如何准确掌握急性弥漫性腹膜炎的手术时机、手 术方式非常重要.
20 世纪初，该病病死率曾高达 50%~80%，随着麻醉学、抗生素、 重症监护及外科技术理念的进步，病 死率已下降至20%。外科手术能有效 的阻断病情进展，在治疗中起至关重 要的作用，被称为确定性治疗 (definitive treatment )［1］,恰当、及 时的外科手术直接决定了疾病的转归， 而如何准确掌握手术时机及方式一直 是广大外科医生关心的话题。
首次探查时机
• 继发性腹膜炎是由腹腔内脏器病变引起的， 腹膜炎只有在原发病灶得到妥善处理后才 能有效控制 • 一旦确诊，尽早手术
• 肝脾等实质性脏器破裂出血，经积极容量复苏， 循环仍不稳定者应立即手术止血 • 严重脓毒血症、感染性休克（如急性重症胆管炎、 肠坏死、肠穿孔等）需早期手术 • 急性阑尾炎、女性内生殖器官炎症导致弥漫性腹 膜炎者疾病进展较快，易引起全身感染中毒，多 需手术治疗
有计划地多次开腹
• • • • 仅对于某些特殊情况考虑使用 重症出血坏死型胰腺炎 严重的腹腔间隔综合征无法关闭腹腔 无法一次清除腹腔全部坏死、感染病灶者
• ［3］ Boermeester MA. Surgical approaches to peritonitis［J］. Brit J Surg, 2007, 94: 1317-1318.
如何处理腹部手术后出现的 腹膜炎
• 术后24h 内的腹腔出血多数是由 于术中操作不当造成副损伤，或 结扎线脱落所致，如出血迅猛需 立即手术。
手术指征
• • • • 如病情恶化，腹部体征加重 全身感染中毒症状加剧 出现腹腔脓肿、腹腔积液分隔等 脏器继发感染坏死及穿孔不能完全排除继 发性腹膜炎时 • 上述应及时剖腹探查。
• 腹腔穿刺液检查及影像学检查有助于鉴别 诊断。 • 如腹部X 线平片发现膈下游离气体可确立继 发性腹膜炎的诊断。
继发性急性弥漫性腹膜炎
急性弥漫性腹膜炎手术时机
• 在探讨急性弥漫性腹膜炎手术治疗前必须 强调，基础治疗贯穿于治疗的始终。包括： 吸氧、胃肠减压、液体复苏及经验性的广 谱抗生素应用。通过基础治疗，尽可能纠 正组织缺氧、低灌注，体液、酸碱失衡状 态。
原发性急性弥漫性腹膜炎
• 原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致 病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖 道等途径进入腹腔而引起的腹膜炎。多发 生于患肾病综合征或猩红热或营养不良的 儿童、肝硬化腹水者、长期使用免疫抑制 剂或血液病病人。
• 术后4~5d 出血多由于吻合口漏致消化液腐蚀血管， 引流管窦道破裂，活动后创面撕脱等原因所致， 如出血速度不快，可在严密观察下采取保守治疗。 • 如果短期内反复出血，尤其是老年病人，机体抵 抗力差，耐受多重打击的能力差，即使暂时循环 稳定，也应考虑早期手术，即宁早勿晚。
• 胃肠道手术后出现吻合口漏及腹腔脓肿， 如果有引流管，可保持通畅引流，或在CT、 超声引导下行穿刺引流，加上全身支持治 疗，多可自愈。 • 无自愈倾向，形成唇状瘘，或腹腔感染加 重，炎症播散，无法确切引流者，应考虑 手术。
急性弥漫性腹膜炎手术 术式选择
原发性急性弥漫性腹膜炎
• 以清理腹腔脓液为主，可采用腹腔灌洗， 必要时留置引流，并加强后续基础治疗。
继发性急性弥漫性腹膜炎
• 重点：处理原发病灶
• 理需根据病变性质而定,包括脏器切除、修补、转 流、造口及引流等
• 原则：选择安全有效的术式
• 控制感染源头并不都意味着必须重建正常的功能 及解剖，因为这些措施在急症的情况下往往并不 适合。
• 上呼吸道感染、皮肤感染等是原发性腹膜 炎的常见诱因 • 病原菌经血行、淋巴道播散到达腹膜腔， 部分病人由肠道的内源性细菌直接经肠壁 侵入腹膜腔所致 • 一般均引起弥漫性腹腔感染, 少有腹腔内确 定部位的病变。
治疗策略
• 腹腔内感染是全身感染的一部分，是致病 菌定植在腹膜引起的腹腔内炎症改变。 • 原发性腹膜炎主要采取保守治疗
术中腹腔清理与灌洗
• 腹腔灌洗已被临床多数医生采用，冲洗液 一般为温盐水
• 普遍接受的方法：吸出腹腔内脓性、血性液体及 消化道内容物 • 用手去除大块的纤维蛋白凝块 • 用纱布拭去黏附于腹膜与脏器表面纤维蛋白膜 • 然后用大量温生理盐水分次灌洗腹腔,直到灌洗液 清亮为止，对于减轻腹腔感染，预防术后肠管粘 连大有好处。 • 吸尽腹腔内残留液体。
腹腔内感染处理的基本原则
• • • •
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遵循病源控制原则 1 彻底引流清除脓汁 2 清除坏死及感染组织 3 解除确定性的感染源、重建解剖关系［6］。
［6］ Marshall JC.Intra-abdominal infections［J］. Microbes Infect,
腹腔镜探查
• 近年来，腹腔镜探查在腹膜炎的诊断及治 疗中得以广泛应用。 • 研究表明［7、 8］ ，腹腔镜技术简便、有效、 值得在急症腹部外科中应用
• 腹部术后出现的早期炎性梗阻，可出现弥 漫性腹膜炎的临床表现，如判断无内疝、 肠管绞窄多采取保守治疗 • 治疗期间腹部体征加重，怀疑有肠管坏死， 或出现机械性梗阻保守治疗无效的情况， 需手术治疗
急性弥漫性腹膜炎的术式选择
• 急症剖腹探查术式的选择须简单、安全、 副反应小，以解决问题为基本原则，使病 人在最大安全范围内，以最简单的术式获 得最佳的治疗效果
• 早期急性胰腺炎、空腹状态下的胃十二指 肠穿孔，不能排除原发性腹膜炎，或腹膜 wk.baidu.com症状较轻，已有局限趋势者，可以在有 经验的外科医师严密观察下行保守治疗， 如出现病情反复再行手术。
• 尽管外科干预是治疗腹部感染的基础，但 恢复器官灌注及组织氧供应，早期使用广 谱抗生素也同样重要，尤其是围手术期的 正确处理对于改善预后，提高存活率有重 要意义［3］
• 继发性腹膜炎是继发于腹腔内器官炎症穿 孔、损伤破裂、血运障碍坏死、术中腹腔 污染或术后吻合口漏等的腹膜炎症。
• 常伴有明显的脓毒症表现，急性腹膜刺激 征即“腹膜炎三联征”突出，诊断明确者， 需积极早期手术治疗［2］。
• ［2］ Anaya DA, Nathens AB. Risk factors for severe sepsis in secondary peritonitis［J］. Surg Infect (Larchmt), 2003,4(4):355362.
• • ［7］ Ferdinando A，Luigi FC. Peritonitis: laparoscopic approach［J］.World J Emerg Surg, 2006, 24(1):9. ［8］ Sauerland S, Agresta F, Bergamaschi R, et al. Laparoscopy for abdominal emergencies: evidence-based guidelines of the european association for endoscopic surgery［J］. Surg Endosc, 2006, 20(1):14-29.