全脊髓麻醉
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• 硬膜外麻醉的局麻药用量为蛛网膜下腔神经阻滞 的5—8倍，一旦误入，局麻药注入蛛网膜下腔， 上行经延脑medulla oblongata ，致呼吸循环迅速 抑制depressing ，局麻药再进入第四脑室fourth ventricle of cerebrum作用于脑室壁细胞ventricle cell致神志立即消失，后果极为严重 • 若未能及时有效的抢救，患者在数分钟内因呼吸 循环衰竭breathing and circulatory failure而死亡
问题
患者是否出现了全脊髓麻醉？硬 膜外广泛阻滞abroad Epidural block和全脊髓麻醉应当如何区分？ 当出现全脊髓麻醉应当如何处理？
全脊髓麻醉
• 硬膜外麻醉中最严重的一种并发症 Βιβλιοθήκη Baidu 发生率在0.1%左右，国内报道最高0.55%， 最低0.013%，Dawkins报道为0.2%。
全脊髓麻醉
全脊髓麻醉
• 常见发生原因 （1）未常规回抽 （2）局麻时进针过深 （3）针口堵塞 （4）侧卧位注药 （5）硬膜外管远端孔进入蛛网膜下腔，而 近端孔在硬膜外间隙
全脊髓麻醉
• 发生原因 （6）脊柱骨折spine fracture伴截瘫 paraplegia仍用硬膜外麻醉，局麻药由破损 处漏入蛛网膜下腔 （7）硬膜外间隙穿刺困难，多次刺伤了硬 膜外，以致硬膜外麻醉注药时，局麻药注 入注入蛛网膜下腔
结局
• 手术历时约一小时，术中失血lose blood 400ml，输注液体量共2250ml,其中晶体 crystalloid 1500ml,胶体colloid 750ml • 术毕测试平面：T7---S，患者神志清楚， 循环平稳，拔出硬膜外管，送PACU • 嘱患者绝对平卧prostration ，嘱外科医生 增加液体输注量 • 术后随访患者出现轻微头痛，经补液后缓 解
麻
醉
• 取右侧卧位，选择L2---3为穿刺部位 • 常规消毒铺巾，进行硬膜外穿刺，穿刺过 程顺利，有突破感后，玻璃注射器阻力感 消失，回吸无血液，无液体吸出，向上置 管4cm,置管顺利。 • 固定后，患者取平卧位。
麻
醉
• 常规心电监护，开通静脉输液通道intravenous dripping of fluid. • 反复回吸无血，无液体吸出后予2%Lidocaine4ml 硬膜外管Epidural catheter注入 • 两分钟后测平面：T4----S
• 特征：阻滞平面异常广泛，超过预定平面 • 发生原因 （1）腹内压增高 （2）老年患者 （3）单侧广泛阻滞 （4）两点穿刺 （5）高浓度局麻药 （6）硬膜外间隙粘连
硬膜外广泛阻滞
• 临床症状 • 胸闷sense of suppression in the chest 、呼吸困 难、血压降低 • 处理 给氧吸入，辅助通气assisted ventilation 快速输液，升压药维持血压 必要时暂停手术或更改麻醉方式
问题
术中为何出现烦躁？ 此时加用Midazolam 及Fentanyl是否安全？
烦躁可能原因
椎管内麻醉辅助用药
• 目的：缓解患者焦虑anxiou和恐惧fear等不 适，使其处于镇静composed 、遗忘 oblivion的状态，减少对手术的不良记忆 • 不良反应untoward effect 呼吸抑制Respiratory depression 烦躁不安anxiou 镇痛镇静过度 腹肌僵硬
病例讨论
全脊髓麻醉一例 麻醉科 高继红
病例资料
• 患者 女 34岁 66Kg 160cm • 因“G1P0孕40W头位待产”，拟行“子宫下段剖宫 产” • 既往体健，无基础疾病， • 否认腰痛， • 否认腰外伤及出血倾 • 向
病例资料
• 实验室检查： Hb：146G/L PLT：190G/L • 入室体征 BP：120/75mmHg HR ：80次/分 T：36.7℃ RR：18次/分 无椎管内麻醉intravertebral anesthesia禁忌 拟于在硬膜外麻醉epidural anesthesia下行手术
• 此时患者意识consciousness清楚，自述无 特殊不适
麻
醉（处理）
• 立即行头高脚低位，并加快液体输注 • 立即测血压 Bp：80/50mmHg HR：75次/分 • 予麻黄碱ephedrine 6mg iv • 催促手术医生行手术
麻
醉（处理）
给药30分钟后开始手术 5分钟后顺利产下一男婴，Apgar评分8分， 手术顺利 此时产妇稍感呼吸费力difficult breathing , 测平面达C2，神志意识清楚 扣住面罩，加强呼吸管理 45分钟后，反复回抽，依然无血液无液体 抽出缓慢追加2%Lidocaine 3ml
问题
该试探量使用是否合理？
患者发生了什么问题？
需要试验量吗？
2%lidocaine 3-5ml+肾上腺素15ug 2%lidocaine 3-5ml 2%lidocaine 15-20ml
导管位置异常并发症
误入蛛网膜下腔 误入硬膜下间隙 误入血管
全脊髓麻醉 异常广泛阻滞 局麻药全身中毒反应 toxic reaction
全脊髓麻醉 ------处理
• 处理 （1）控制呼吸：必要时行气管插管trachea cannula （2）血管活性药物vasoactive drug的应用 （3）及时复苏recovery （4）回吸脑脊液cerebrospinal fluid （5）蛛网膜下腔灌洗：注入局麻药20分钟 内有效
硬膜外广泛阻滞
注入lidocaine+15ug肾上腺素
• • • • • 硬膜外腔—— 较窄的平面，或无平面 硬膜下腔——较宽的平面，阻滞完善 蛛网膜下腔——较宽的平面，阻滞完善 血管 —— HR增加15次以上 椎管外 —— 无平面
硬膜外麻醉
• 注入lidocaine+15ug肾上腺素
观点
• 怀疑硬膜外管误入蛛网膜下腔cavum subarachnoidale
问
麻醉中其他不足之处？
题
小结
• 椎管内麻醉操作轻柔缓慢，给药反复仔细 回抽 • 硬膜外麻醉试探量常规加用肾上腺素 • 注入局麻药前反复回抽，给药后密切观察 发现病情变化及时，积极处理，重点在
于维护患者循环稳定，保证良 好通气，合理适当使用辅助药 物。
全脊髓麻醉与硬膜外广泛阻滞比较
阻滞平面
全脊髓麻醉 宽
广泛阻滞 宽
晚（20— 50mine) 出现稍晚 晚（20— 50mine)
高阻平面出现时 早（3—8mine) 间 呼吸抑制 出现较早 心跳骤停出现时 早（3—8mine) 间
意识消失
较早出现
稍晚或不出现
麻
醉
后患者稍感烦躁fidget ，但神志清楚 予Midazolam：2mg ivgtt Fentanyl：0.05mg ivgtt 监测呼吸Monitoring of respiration ，予面 罩手控呼吸 加快液体输注，间断予间羟胺aramine静脉 滴注，血压blood pressure 、心率heart rate维持平稳
全脊髓麻醉
• 临床表现 特征：注药后迅速发展的广泛的感觉consciousness和 运动神经阻滞motor nerve block （1）说话困难pararthria （2）呼吸肌麻痹paralysis of respiratory muscle症状：膈 肌、肋间肌麻痹 （3）循环虚脱症状：低血压、快心率、心率失常、心搏骤 停 （4）大脑麻痹cerebral palsy症状：神志消失 unconsciousness 、昏迷coma 、双侧瞳孔散大dilated pupil （5）缺氧症状
问题
患者是否出现了全脊髓麻醉？硬 膜外广泛阻滞abroad Epidural block和全脊髓麻醉应当如何区分？ 当出现全脊髓麻醉应当如何处理？
全脊髓麻醉
• 硬膜外麻醉中最严重的一种并发症 Βιβλιοθήκη Baidu 发生率在0.1%左右，国内报道最高0.55%， 最低0.013%，Dawkins报道为0.2%。
全脊髓麻醉
全脊髓麻醉
• 常见发生原因 （1）未常规回抽 （2）局麻时进针过深 （3）针口堵塞 （4）侧卧位注药 （5）硬膜外管远端孔进入蛛网膜下腔，而 近端孔在硬膜外间隙
全脊髓麻醉
• 发生原因 （6）脊柱骨折spine fracture伴截瘫 paraplegia仍用硬膜外麻醉，局麻药由破损 处漏入蛛网膜下腔 （7）硬膜外间隙穿刺困难，多次刺伤了硬 膜外，以致硬膜外麻醉注药时，局麻药注 入注入蛛网膜下腔
结局
• 手术历时约一小时，术中失血lose blood 400ml，输注液体量共2250ml,其中晶体 crystalloid 1500ml,胶体colloid 750ml • 术毕测试平面：T7---S，患者神志清楚， 循环平稳，拔出硬膜外管，送PACU • 嘱患者绝对平卧prostration ，嘱外科医生 增加液体输注量 • 术后随访患者出现轻微头痛，经补液后缓 解
麻
醉
• 取右侧卧位，选择L2---3为穿刺部位 • 常规消毒铺巾，进行硬膜外穿刺，穿刺过 程顺利，有突破感后，玻璃注射器阻力感 消失，回吸无血液，无液体吸出，向上置 管4cm,置管顺利。 • 固定后，患者取平卧位。
麻
醉
• 常规心电监护，开通静脉输液通道intravenous dripping of fluid. • 反复回吸无血，无液体吸出后予2%Lidocaine4ml 硬膜外管Epidural catheter注入 • 两分钟后测平面：T4----S
• 特征：阻滞平面异常广泛，超过预定平面 • 发生原因 （1）腹内压增高 （2）老年患者 （3）单侧广泛阻滞 （4）两点穿刺 （5）高浓度局麻药 （6）硬膜外间隙粘连
硬膜外广泛阻滞
• 临床症状 • 胸闷sense of suppression in the chest 、呼吸困 难、血压降低 • 处理 给氧吸入，辅助通气assisted ventilation 快速输液，升压药维持血压 必要时暂停手术或更改麻醉方式
问题
术中为何出现烦躁？ 此时加用Midazolam 及Fentanyl是否安全？
烦躁可能原因
椎管内麻醉辅助用药
• 目的：缓解患者焦虑anxiou和恐惧fear等不 适，使其处于镇静composed 、遗忘 oblivion的状态，减少对手术的不良记忆 • 不良反应untoward effect 呼吸抑制Respiratory depression 烦躁不安anxiou 镇痛镇静过度 腹肌僵硬
病例讨论
全脊髓麻醉一例 麻醉科 高继红
病例资料
• 患者 女 34岁 66Kg 160cm • 因“G1P0孕40W头位待产”，拟行“子宫下段剖宫 产” • 既往体健，无基础疾病， • 否认腰痛， • 否认腰外伤及出血倾 • 向
病例资料
• 实验室检查： Hb：146G/L PLT：190G/L • 入室体征 BP：120/75mmHg HR ：80次/分 T：36.7℃ RR：18次/分 无椎管内麻醉intravertebral anesthesia禁忌 拟于在硬膜外麻醉epidural anesthesia下行手术
• 此时患者意识consciousness清楚，自述无 特殊不适
麻
醉（处理）
• 立即行头高脚低位，并加快液体输注 • 立即测血压 Bp：80/50mmHg HR：75次/分 • 予麻黄碱ephedrine 6mg iv • 催促手术医生行手术
麻
醉（处理）
给药30分钟后开始手术 5分钟后顺利产下一男婴，Apgar评分8分， 手术顺利 此时产妇稍感呼吸费力difficult breathing , 测平面达C2，神志意识清楚 扣住面罩，加强呼吸管理 45分钟后，反复回抽，依然无血液无液体 抽出缓慢追加2%Lidocaine 3ml
问题
该试探量使用是否合理？
患者发生了什么问题？
需要试验量吗？
2%lidocaine 3-5ml+肾上腺素15ug 2%lidocaine 3-5ml 2%lidocaine 15-20ml
导管位置异常并发症
误入蛛网膜下腔 误入硬膜下间隙 误入血管
全脊髓麻醉 异常广泛阻滞 局麻药全身中毒反应 toxic reaction
全脊髓麻醉 ------处理
• 处理 （1）控制呼吸：必要时行气管插管trachea cannula （2）血管活性药物vasoactive drug的应用 （3）及时复苏recovery （4）回吸脑脊液cerebrospinal fluid （5）蛛网膜下腔灌洗：注入局麻药20分钟 内有效
硬膜外广泛阻滞
注入lidocaine+15ug肾上腺素
• • • • • 硬膜外腔—— 较窄的平面，或无平面 硬膜下腔——较宽的平面，阻滞完善 蛛网膜下腔——较宽的平面，阻滞完善 血管 —— HR增加15次以上 椎管外 —— 无平面
硬膜外麻醉
• 注入lidocaine+15ug肾上腺素
观点
• 怀疑硬膜外管误入蛛网膜下腔cavum subarachnoidale
问
麻醉中其他不足之处？
题
小结
• 椎管内麻醉操作轻柔缓慢，给药反复仔细 回抽 • 硬膜外麻醉试探量常规加用肾上腺素 • 注入局麻药前反复回抽，给药后密切观察 发现病情变化及时，积极处理，重点在
于维护患者循环稳定，保证良 好通气，合理适当使用辅助药 物。
全脊髓麻醉与硬膜外广泛阻滞比较
阻滞平面
全脊髓麻醉 宽
广泛阻滞 宽
晚（20— 50mine) 出现稍晚 晚（20— 50mine)
高阻平面出现时 早（3—8mine) 间 呼吸抑制 出现较早 心跳骤停出现时 早（3—8mine) 间
意识消失
较早出现
稍晚或不出现
麻
醉
后患者稍感烦躁fidget ，但神志清楚 予Midazolam：2mg ivgtt Fentanyl：0.05mg ivgtt 监测呼吸Monitoring of respiration ，予面 罩手控呼吸 加快液体输注，间断予间羟胺aramine静脉 滴注，血压blood pressure 、心率heart rate维持平稳
全脊髓麻醉
• 临床表现 特征：注药后迅速发展的广泛的感觉consciousness和 运动神经阻滞motor nerve block （1）说话困难pararthria （2）呼吸肌麻痹paralysis of respiratory muscle症状：膈 肌、肋间肌麻痹 （3）循环虚脱症状：低血压、快心率、心率失常、心搏骤 停 （4）大脑麻痹cerebral palsy症状：神志消失 unconsciousness 、昏迷coma 、双侧瞳孔散大dilated pupil （5）缺氧症状