血液透析充分性

0.5
N=463 N=462 N=462
0.69 P=0.01
0.71 P=0.01
N=462
N=462
0.0 <0.91 0.911.05 1.061.16 Kt/V 1.171.32 1.33+
Held et al, KI 1996
URR与死亡的相对危险性
1.5
RR=0.89/5 URR, % (P<0.01)
佳采血时间
评价血透充分性血样本采集方法
透析前样本
- 进针后立即从瘘管针采血样本，针不要预冲 - 如瘘管针预冲 或通过留置导管透析，先抽出10ml血，再收 集血样本，以免污染。
透析后样本
- 透析后样本被再循环或回血生理盐水污染，将过高估计透析 剂量 - 透析结束时，超滤率设置为零。 - 血泵减至50-100ml/min。 - 血泵停止10秒钟后，从瘘管针采血3ml
血液透析充分性
液体控制：达到干 体重、血压控制 溶质清除充分 钙磷代谢 透析充分性 营养良好 周围神经病变 少或无
病人预后 --生活质量 --社会回归 --患病率 --死亡率
Santoro, KI, 2000
贫血纠正
酸中毒纠正 症状少，并发 症少或无
血透充分性的标准
病人自我感觉良好 适当的肌肉组织（肌酐产生率至少 125umol/kg/d） 血压得到良好控制（＜150/90mmHg） 没有明显的液体负荷（ ＜ 3%体重） HCO3 ≧22mmol/L、轻度高磷血症
血透充分性的标准
血清白蛋白≧ 35g/L 血色素＞100g/L,Hct ＜ 30% 轻微肾性骨病 周围神经传导速度和脑电图正常 Kt/V ≧1.3,URR ≧70%,nPCR ＞ 1.0g/kg/d
Kt/V和URR与透析充分性
Kt/V和URR反映透析溶质清除效果，是评估透
析充分性的基本客观指标
反映小分子毒素的清除
CaⅹP r
-0.22 -0.248 -0.221 -0.159 -0.217 -0.061 -0.084 0.102 -0.261 0.091 0.024
Kt/V p r
0.273 0.234 0.257 0.055 0.009 0.168 0.004 0.179 0.042 0.097 0.018
Goldwasser 1993 Collins 1994
Parker
1994 前瞻
回顾性 回顾性
1100 89~92
高kt/vURR与低标化死亡率相关
kt/v和URR可预测死亡
Held
1996
2300 1.5~2.4y
kt/v和URR与死亡率明显负相关 kt/v>1.3或URR>70%死亡率没再下降
p
0.039 0.046 0.044 0.684 0.948 0.213 0.978 0.2 0.754 0.473 0.896
0.049 0.033 0.047 0.156 0.044 0.589 0.457 0.38 0.01 0.443 0.829
郑智华, et al. 中山大学学学报, 2004(in press)
＜0.001 0.002 0.455 0.127 0.049 0.156
-0.053 0.683
-0.088 0.498 -0.073 0.574 -0.107 0.408 0.024 0.854 -0.127 0.325 -0.157 0.224
性功能
睡眠 社会支持
-0.118
-0.545 -0.211
Owen
1998
18100 1yr
URR与死亡率明显负相关
Kt/V自然对数公式
Kt/V=-1n(R-0.008xt)+(4-3.5xR)xUF/W In: 自然对数 R：透析后尿素/透析前尿素 T：透析治疗时间（h） UF：超滤量（L） W：透析后体重（KG）
尿素下降率测定
URR=100X（1-Ct/Co） Ct：透析后尿素浓度 Co：透析前尿素浓度
高钠透析 注射高渗溶液 提前结束治疗
高血压
心脑血管疾病
CaⅹP 、Kt/V与生存质量关系
生存质量领域
肾病、透析相关生活质量(KDTA) 症状与不适（ SPL) 肾病对日常生活的影响(EKD) 肾病给生活带来的负担(BKD) 工作状况(WS) 认知功能(CF) 社交质量(QSI) 性功能(SeX) 睡眠(Sleep) 社会支持(SoS) 透析医护人员的鼓励(DSE)
影响血透充分性的因素
蛋白分解率 残余肾功能 血管通路再循环 透析后尿素反跳 容量及血压控制 透析器效能 其他 透析方式 血流量 透析液流量 治疗频率 治疗时间 超滤量
影响Kt/V和URR的因素
体重 透析器复用 超滤量 血液通路再循环
透析后尿素的再分布
透析后血标本采集时机
其他影响因素: 透析器性能、血流量、透析液流 量、透析时间
甲状旁腺素、β2微球蛋白与生存质量关系
生存质量领域 甲状旁腺素 r p β2-微球蛋白 r p
肾病、透析相关生活质量
症状与不适 肾病对日常生活的影响 肾病给生活带来的负担 工作状况 认知功能 社交质量
-0.525
-0.581 -0.351 -0.086 -0.176 -0.225 -0.163
＜0.001
HEMO研究结果
高Kt/V组患者死亡相对危险度为
0.96，与
标准Kt/V组比较没有统计学意义 Kt/V:1.3-1.7住院率、死亡率、营养学指标、 生活质量未得到改善
血液透析充分性
液体控制：达到干 体重、血压控制 溶质清除充分 钙磷代谢 透析充分性 营养良好 周围神经病变 少或无
病人预后 --生活质量 --社会回归 --患病率 --死亡率
减少重复循环的措施
1保持动脉针与静脉针之间的适当距离 2定期检查A-V瘘，及时纠正狭窄（手 术、放射学干预60%） 3使用经皮静脉导管，防止动静脉通路 反接
透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响
NKF-K/DOQI
透析结束后 对BUN 的时间min 0 的影响 较大降低 对Kt/v或 URR的影响 明显升高 血管通路中仍有再循环 不适宜采血 血液，BUN假性降低 0.25~0.50 很小 很小 血管通路再循环结束 尿素再分布刚开始 2~3 增加 降低 心肺再循环结束 尿素再分布 5~10 30 增加更多 增加最多 降低更多 降低最多 尿素再分布继续 尿素再分布结束 不适宜采血 双室UKM最 单室UKM最 佳采血时间 不适宜采血 生理学 评价
体重对kt/v和URR的影响
相同的透析剂量(Kt)，不同体重者kt/v值不同
小体形低体重，其V值小，Kt/V值高
体重大，其V值大，kt/v值低
针对上述问题，有人提出根据体重的0.75 次方来校正透析剂量，其临床意义有待进 一步研究
超滤量对Kt/V和URR的影响
URR并未考虑超滤的影响 Kt/V随超滤量增加而升高，会导致URR过
血液透析充分性及评估
内容
血透充分性的临床意义及标准 尿毒症毒素及其分类 血透充分性测定方法 影响血透充分性的因素及其对策 血透充分性调查步骤
肾功能衰竭时在体内蓄积的物质
物 质
蛋白质代谢产物 多肽和蛋白质 核酸代谢产物 碳水化合物缩合产物 无机物和化合物 激素 氨基酸等
尿毒症毒素
尿素、肌酐、胍类 B2-微球蛋白 尿酸、cANP、嘧啶 糖化终产物、戊糖苷 铝、磷、碳酸根 PTH、肾素、利钠激素 酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺
血透261例，腹透171例，血清白蛋白降低10g/L对相对危险性的影响
预 后 缺血性心脏病 新出现的 再发的 心衰 新出现的 再发的 死亡率 各种原因 心脏原因 非心脏原因 4.33 5.60 3.58 ＜0.001 0.001 ＜0.001 3.52 ＜0.001 2.06 ＜0.001 2.22 3.84 0.001 0.003 4.16 0.003 5.29 4.24 0.001 0.005 HD 相对危险性 P PD 相对危险性 P
可间接反映分子量更大、更难测定、毒性更强
的氮源性尿毒症毒素的清除 多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关
Kt/V与死亡相对危险性
1.5
RR=0.93/0.1 Kt/V (P<0.01)
1.5
1.0
0.5
1.0
RR
1.20 P=0.11 0.87 P=0.26
1.00 (ref)
0.0 0.8 1 1.2 1.4 1.6
Santoro, KI, 2000
贫血纠正
酸中毒纠正 症状少，并发 症少或无
kt/v和URR的临床应用研究
作者 时间 研究设计 病人数 165 165 观察时间 24~48w 24~ 48w 结果 低TACurea，低死亡率(NCDS资料) kt/v与死亡率负相关, NCDS 提出充分 透析标准：kt/v1.0, URR 1.0g/kg/d Owen 1993 回顾性 回顾性 回顾性 13400 10/90~3/81 低URR与高死亡危险相关 139 1800 22mo 89~91 URR与死亡率明显负相关 kt/v与死亡率明显相关, 理想kt/v 非DM者为1.2~1.4, DM者1.4 Hakim 1994 前瞻、非对照 130 88~91 提高kt/v可降低标化死亡率, 住院率 Lowrie 1981 前瞻、对照 Gotch, 1985 前瞻、对照
1.0
1.5
1.40 P=0.01
0.5
1.0
0.97 P=0.77 1.00 (ref)
0.0 50 60 70 80 90
RR
0.5
N=463 N=462 N=462
0.84 P=0.16
0.74 P=0.02
N=462
N=462
0.0 <53.4 53.458.7 58.862.4
URR
Held et al, KI 1996
透析不充分的表现
尿毒素潴留过多：
皮肤干燥、痛痒、汗排泄不出、肤色发黑 贫血症状 消化道症状（恶心、 呕吐、食欲不振） 精神、神经症状
钾、钙磷潴留过多：
高钾血症等 钙沉着
水潴留过多：
高血压 心功能不全（心衰） 心包炎 肺水肿
水负荷过多的危害
高超滤率 透析中低血压
水潴留
口渴导致更多水分摄入 未达到目标干体重
测定
- 所有标本一起送到实验室，同批测 定
K/DQOi指南
对于成年及儿科患者，最低推荐剂量 Kt/v ＞ =1.2或URR ＞ = 65% 如低于最低剂量，至少应采取以下措 施之一：
1）检查设定血液透析剂量的潜在错误； 2）增加血液透析设定剂量； 3）停止使用再处理的空心纤维透析器。
62.567.0
百度文库
>67.0
平衡后Kt/V对血透死亡率的影响
2.0
X represents the mean Kt/V
RR Mortality
1.5
X
1.0
Reference
0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 1.1 1.2 1.3 1.4
eKT/V (Daugirdas)
Wolfe et al., AJKD 2000
Foley RN，JASN 1996；7：728
高血磷对预后的影响
1.50
相对死亡危险 (RR)
1.39**
1.25
1.18*
1.00
1.00
1.00
1.02
1.1-4.5
4.6-5.5
5.6-6.5
6.6-7.8
7.9-16.9
按照血清磷分组 (mg/dL)
透析充分性定义
与透析相关的发病率和死亡率降至 最低水平所给予的透析量，称为最理 想透析。
高估计透析中溶质清除量
过多过快超滤容易引起低血压，导致透析
时间缩短，使Kt/V下降
血液通路再循环对有效尿素清除的影响
25
Delta K, %
20 15 10 5 0 10 20 30
再循环 %
Santoro, KI, 2000
血液再循环定义
从透析器出口流出的血液，未与组织 进行交换，又进入透析器入口进行透 析，称为血液再循环。
透析充分性Kt/V
HEMO研究
Standard Kt/V
High Kt/V 1.71 1.53 0.75 219 375 251
Kt/V
eKt/V URR Dialysis time (minutes) Blood flow (mls/min) Dialyzer urea (ml/min)
1.32 1.16 0.66 190 311 218
0.317
＜0.001 0.066
-0.043 0.742
0.187 0.146 -0.095 0.464
透析医护人员的鼓励
患者满意度
0.071
0.021
0.539
0.856
0.006
0.094
0.961
0.466
郑智华, et al. 中山大学学学报, 2004(in press)
低血清白蛋白与临床预后之间的关系