心力衰竭治疗的现代观点

2.2 Carvedilol 美国多中心试验 :
Packer 报告一组大型临床试验,共1094例CHF 患者, 其中缺血性心脏患者48% ，NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ,LVEF 值<35%, 结果总死亡率明显较对照组低，危险性降低 66%(P<0.001), 病情恶化需住院者降低72%
1?2ì?±ê ??×éàyêy ?á?×éàyêy R￡¨R%￡? P?μ
84±14
1 1 1 1 1 1¨L*min-1*1m-22.13±0.4
1 1 1 1 1 1 1¨ml/m121 28±6
·1 1 1 1 1¨mmH1G1
24±9
·1 1 1 1 1 1 1 1¨mmH1G1 17±7
1 1 1ó 70±10 2.6±0.7 39±11 16±7 11±5
P11 0.001 0.01 0.001 0.001 0.001
心力衰竭的发生机理 （=）
? 长期以来，心衰的治疗一直是从增加心肌收缩 力和减轻心脏负荷着手。 1986年-1997年的十年 间，有很多临床实验应用非洋地黄类正性肌力 药物和血管扩张剂，然而，结果都是令人失望 的。这些药物在初期，都能改善临床症状，但 长期应用却导致死亡率的增加。某些实验还使 心律失常导致的猝死率增加。其确切机理虽还 不太清楚，但一般认为：是由于神经内分泌的 激活，加速了心衰的进展，对心肌的生物学功 能产生了不良作用。
×ü?àí?
31/3￡¨79.88￡?%22/6￡¨39.62￡?% 66 ￡?0.001
2??é??ˉDè×??o 78/3￡¨9189.￡?6%98/6￡¨9184.￡?1%27 ￡?0.036
?àí?+??ˉDè×??o 24.60% 15.80% 38 ￡?0.001
3.1 CIBISⅡ
用比索洛尔治疗 CHF 的大型前瞻性双盲对 照临床试验，共入选 2647里患者均属 NYHA 心 功能Ⅱ-Ⅲ，其中缺血性心脏病患者 50% ， LVEF 值均<35% ，结果总死亡率较对照组降低 34% ，病情恶化住院减少 20%
心力衰竭的发生机理（四）
心衰的生物学治疗就是抑制心室重塑有关的 刺激、介导因素，从而改善心肌的生物学功能， 现将有关的介导因素介绍如下：
一、肾素-血管紧张素系统（RAS）
RAS 以组织内分泌和循环内分泌的方式起作 用。心衰时，心肌内 ACE 活性增高，血管紧张 素II 受体密度增加， 实验研究更表明：血管紧张 素II 引起培养细胞的凋亡、增加心肌细胞和成纤 维细胞的 DNA 和蛋白的合成。
ACE-I ：目前ACE-I 已有39个临床治疗心衰 的实验。全部入选病人均为收缩功能减退的心衰， LVEF<35%-45% ，除了同时应用利尿剂，部分 还并用地高辛，实验结果显示，对轻、中、重度 心衰及伴有或不伴有冠心病者均非常有效 。
亚组分析进一步表明， ACE-I 能延缓心室重 塑、阻止心腔扩大的发展，更重要的是， ACE-I 使死亡的危险性下降 24% 。基于上述大量的实验， 美国和欧洲心衰治疗指南一直认为： 全部心衰ຫໍສະໝຸດ Baidu 者，包括 NYHA I 级、无症状性心衰，均需应用 ACE-I ，除非有禁忌症或不能耐受，且需无限期 的终生使用。
其中最著名的临床试验如下：
1. β受体阻滞剂治疗CHF 患者的汇总分析
11ì1±ê 11× é11 11×é11 R¨R%11 P11 ×111 151360￡ ¨/1514%.￡ ? 131701¨￡/785%.￡? 32 0.003 1ò111è×11 221330￡ ¨/1567%￡ ?. 161761¨￡/986%.￡? 41 10.001 11+1è×11 291330￡ ¨/2545%￡ ?. 231498￡¨/1606%￡?. 37 10.001
3.2 CIBISⅡ
CIBIS Ⅱ研究结果
1?2ì?á1? ??×éàyêy ?á?× éàyêy R￡ ¨R%￡ ? P?μ × ü?àí? 228/￡¨11372.￡ ?031%56/￡ ¨11312.￡ ?87%34 <0.000 2??é??ˉDè×??o 513/￡¨13392.￡ ?0%440/￡ ¨13332￡ ?%7 20 <0.006 ?àí?+× ??o 463/￡¨13352￡ ?%0388/￡ ¨12392￡ ?%7 21 <0.004
心力衰竭的发生机理（三）
从80年代末期到 90年代早期开始，越来越多 的证据表明：某些内科针对心肌重塑机制的治疗 方法，可延缓或防止心肌重塑的发展，对心肌有 长期的生物学效应，虽然在治疗的早期，对血流 动力学的改变不明显，甚至恶化。例如 ACE-I 和 ? 受体阻滞剂。目前也有大量的实验和临床试验 资料证明，可以防止心肌重塑的发展并降低死亡 率。
*Lechat 等1997年前汇总分析总死亡数危险物品治疗组对照组降低 32% （<0.003),由于病情恶化需住院人数降低41%(<0.001)
2. Carvedilol试验
2.1 40例扩张型心肌病患者卡维地洛治疗前后 的血液动力学改变
1 1ì 1 ±ê
1 1 1°
1 1 1¨1 /mi1n1
血管紧张素 II 受体拮抗剂（ ARB）：关于 ARB 在心衰治疗中的作用，世界著名的 VALHEFT 试验结果已经揭晓并公布于世， 其主要结 果是心衰患者的死亡率和致残率的危险性下降了 13.3% 。次要重点如再住院率下降了 27% 。
二、? 肾上腺素能系统
心衰患者机体内的 ? 肾上腺素能系统大多成 激活状态，因此， NE 水平明显增高，且与心衰 程度成正相关。 试验表明： NE 可使心肌细胞肥 大、心肌细胞凋亡、纤维化增生。截至目前为止， 国际上已有 20个以上的应用 ? 受体阻断剂治疗心 力衰竭的随机双盲对照试验。
心力衰竭治疗的现代观点
前言
? 在过去的十年中，心力衰竭的治疗概念 有了根本性的转变，即从短期的血液动 力学/药理学措施，转为长期的修复性的 策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性 质
心力衰竭的发生机理（一）
? 20世纪90年代中期以后，已认识到导致 心力衰竭发生和发展的基本机制是心肌 重塑。心肌重塑是由于一系列复杂的分 子和细胞机制导致的心肌结构、功能和 表型的变化。这些变化包括：心肌重量 增加、心室容量增加和心室形状的改变 （横径增加呈球型）。