心力衰竭的现代治疗000PPT课件

-
13
5. 出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化：则 可
✓ 速尿iv或持续静滴（1～5mg/h） ✓ 2种或2种以上利尿剂联合应用 ✓ 用增加肾血流的药物如前列腺素E、多巴胺、
多巴酚丁胺 ✓ 肾透析
-
14
三、血管扩张剂
（一）硝普纳：为含2个分子亚硝基，戊氰高铁 酸盐（其中含5个氰化物基团）。易提供NO， 直接作用于血管平滑肌，使动、静脉松弛扩张， 阻力小，降低心脏前、后负荷。
-
5
PROVED及RADLANCE两项试验：地高辛 血 清 高 浓 度 （ ＞ 1.2ng/ml) 与 低 浓 度 (0.5~0.9ng/ml）两组比较，运动时间改善无 差别，提示心功能Ⅱ-Ⅲ级者，高浓度并无 必要，可减少中毒发生率。
-
6
（二）儿茶酚胺类 – 心衰时，心肌细胞的环核苷酸（cAMP） 下降，是此类药作用的基础。 –源自文库多巴胺，多巴酚丁胺适用于血压低，需提 高心排量而无心动过速或心律失常者。后 者较前者正性肌力作用强。
✓非选择性β1、β2受体阻滞剂（如普奈洛尔）。 ✓非选择性β1、 β2和α1受体阻滞剂（如卡维地
络）。
✓有内在拟交感活性的β-受体阻滞剂（如扎莫特 洛）
-
25
➢ β-阻滞剂的用法
✓强调治疗个体化 ✓从极小量开始：如美托洛尔6.25mg/d，比索洛
尔 1.25mg/d, 卡 维 地 洛 3.125mg/d ， 每 2 ～ 4 周 剂 量加倍，达最大量后维持。
➢抑制和逆转心室重构。 ➢预防动脉粥样硬化斑块破裂。 ➢减慢心率、降低氧消耗量，增加冠脉流量。
-
21
我院研究生制造AMI及心梗后左室重构和 功能障碍模型，MI后48h内用比索洛尔治疗， 结果示比索洛尔能使血浆肾上腺素，AngⅡ 水平下降，促进非心梗区胶原沉积有效改 善AMI后左室功能。
-
22
（二）临床应用 ➢适应征： 所有稳定的Ⅱ或Ⅲ级左室功能不全患者 EF<40% 者 ， 都 应 接 受 β-阻滞剂治疗，除非 病人不能耐受或有禁忌证。
2. 心衰症状控制稳定，不能将利尿剂作为 单一治疗，一般应与ACEI和β-阻滞剂 联用。
-
11
3. 氯噻嗪适于轻度体液潴留，通常从小 剂 量 开 始 ， （ 双 克 25mg/d ， 速 尿 20mg/d），为避免低钾，还可双克加 安体舒酮合用。重者用速尿20～80mg Vi。
-
12
4. 在应用利尿剂过程中，如出现低血压和 氮质血症而患者已无液体潴留，则可能 利尿过量，血容量减少所致，应减少利 尿剂剂量；若仍有液体潴留，则可能是 心衰恶化，终末器管灌注不足的表现， 应继续利尿，加用多巴胺或多巴酚丁胺。
18
（三）盐酸乌拉地尔（利喜定，压宁定）：
➢作用机制：
✓外周：阻断突触后α1受体，外周阻力下降，血管扩 张。
✓中枢：激活5-羟色胺-1A受体，降低延髓中枢的交感 反馈调节。
0.4mg～0.6mg/kg Vi或V.D，一疗程3~6天，或用 12.5mg ～ 25mg 溶 于 10ml 盐 水 内 ， 以 100 ～ 400μg/min滴速维持。
-
15
用法：硝普钠25~50mg加入葡萄糖500ml中 V.D，开始8～16μg/min，以后每51~101增加 5～10μg，剂量因人而异。
-
16
不良反应：
➢ 急性：头痛、恶心、呕吐、血压下降 ➢ 毒性反应：
硝普钠→进入红细胞内 ↓
高铁Hb+硝普基→CN-基团 ↓
与细胞内呼吸酶结合 ↓
组织窒息→重者昏迷 解毒：3%亚硝酸钠10ml iv (3´)
心力衰竭是各种心血管疾病的最严重阶段, 我国50家住院病例调查:心衰住院率占同期 心血管病的20%,但死亡率却达40%,提示予 后严重。
-
1
定义：心力衰竭是一种复杂的临床综合征， 是心脏结构异常或功能障碍，导致心室充 盈或射血能力受损，出现心排血量下降， 肺淤血水肿，呼吸困难和疲乏等症状。
-
2
治疗
一、正性肌力药物
强心
-
3
（一）洋地黄类
– 地高辛与空白对照 地高辛0.25mgl/d
– 入选6800例
EF<45%
– 并同时服用ACEI及利尿剂。
-
4
3~5年随访结果：地高辛可改善心功，减少 住院率，但对死亡率与对照组无差别。 地 高 辛 维 持 量 疗 法 ： 慢 性 心 衰 0.125mg~ 0.25mg/d。
疗无效者
-
9
用 法 ： 先 37.5μg/kg~50μg/kg稀释于盐水 20ml，10min内Vi，继以0.375μg~0.75μg /kg/min V.D。少数病人可有低血压、恶心。 肝、肾功能减退。
-
10
二、利尿剂
1. 所有心衰患者，有液体潴留的证据或原 先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。
继以25%硫代硫酸钠50ml VD (20´)
-
17
（二）硝酸甘油
➢作用能松弛血管平滑肌，一般剂量扩张静脉 为主，大剂量扩张小动脉。
➢异 舒 吉 针 剂 （ ISOKET ， 硝 酸 异 山 梨 酯 ） 10mg/支。
➢硝酸甘油针剂或爱倍。 ➢从0.5～2mg/h开始，然后根据病人需要调整
剂量。
-
-
23
➢禁忌证： ✓有支气管哮喘及冠脉痉挛证据者 ✓有症状的心动过缓和高度AVB ✓有体液潴留和需用血管扩张剂及正性肌 力药静注者 ✓基础血压过低或严重瓣膜返流，尤其是 三尖瓣关闭不全者
-
24
➢ 种类
目前应用于心衰治疗的β-受体阻滞剂有四类：
✓选择性β1 受 体 阻 滞 剂 （ 如 美 托 洛 尔 和 比 索 洛 尔）。
-
19
使用血管扩张剂时注意事项 1. 不能代替强心剂及利尿剂 2. 血容量不足时，血压可骤降 3. 不能骤停，以免发生反跳，最好静滴后
改口服。
-
20
四、β-受体滞剂治疗慢性心衰
（一）机制 ➢抑制交感神经系统的激活
✓予防室颤——猝死。 ✓使心肌β1受体密度上调，提高心肌对儿茶酚胺的反
应性，改善心功能。
-
7
（三）磷酸二酯酶抑制剂 – cAMP激动剂和钙促效剂，临床上常用氨 力农、米力农等。 – 短期内有提高，心排血量，强心和扩血 管，改善心衰症状，但长期运用可使死 亡率增加，不能作为一线药长期用。
-
8
仅短期用于下述情况 ➢心脏术后，心肌抑制致急性收缩性心衰 ➢心脏移植前的终末期心衰 ➢心衰患者急性恶化时 ➢心衰患者对一段强心、利尿、扩血管治