心力衰竭现代概念北京大学人民医院
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
CXR：不可靠
PCWP16-29：53%无肺淤血表现 PCWP≥30 :39%无肺淤血表现(Chacco)
2020/8/19
15
早期发现无症状性充血
体检（含体重）：敏感性差，不能早期发 现，特别慢性心衰患者---仅反映RV充盈压
BNP/NTBNP等:分泌迟滞 胸阻抗：较早 较可靠 植入性装置连续监测LV充盈压
PCWP≥25mmHg (Stevenson)：42%无罗音、水肿，无颈静脉压升高
临床表现诊断PCWP升高：敏感性58%
2020/8/19
14
早期发现无症状性充血
有条件：PCWP准确，有创，并发症风险高， 大部分心衰患者不适用
无条件：体位性血压改变，Valsalva动作， 舌下含服硝酸甘油的血压、心率变化
心力衰竭的现代概念
北京大学人民医院 朱继红
The very essence of cardiovascular practice is the early detection of heart failure
Thomas Lewis (1881-1945), 1933
定义
心脏不能有效泵出其内充盈的血液 (Thomas Lewis, 1933)
血流动力学充血
临床充血
无症状性LV充盈压升高， 可先于症状几天发生(平 均4d），早期处理可避免
呼吸困难、端坐呼吸、 肺部罗音、周围水肿， 颈静脉怒张、CXR表现
症状发生。症状缓解后血
流动力充血仍可持续存在
前者较难发现
PCWP≥25mmHg (Mahdyoon)：32%CXR发现中重度肺水肿， 27%CXR正常
EF<0.4
47
46
52
住院死亡率
4
7
4
再住院率（2-3 月内）
---
24
---
60-90d 死亡率
---
6.5
9
2020/8/19
6
对AHFS认识严重不足
认为AHFS仅仅是CHF的进展/加重，不是单一疾病 对其定义、流行病学、病生理、治疗等没有统一认识 缺乏一致性的分类方法 治疗方案差别大 诊疗侧重于缓解症状，而不是降低再住院率和死亡率 症状缓解，但血流动力学改善不明显 第一个随机安慰剂对照试验：2019年 OPTIME—CHF 目前的随机的安慰剂对照试验，仍没有达到降低死亡
2020/8/19
11
AHFS-肾功能损害
非肾单位功能缓慢丧失所致（区别慢性肾衰） 血管运动性肾病：血流动力学、神经内分泌及
炎症因子等造成的肾小球入/出球小动脉灌注 不匹配，导致的暂时性肾功能异常 表现：使用利尿剂引起的血BUN、Cr明显升高， 但仍存在液体超负荷（即非肾前性） AHFS后出现肾功能不全者预后差
ADHERE（2005） （n=110000）
75 52 57 72 44 30 145 89 67 66
Euro-HF（2003） (n=110000)
71 47 68 53 27 17 133 35 --20
OPTIMIZE-HF（2005） (n=48612)
73 52 50 71 42 30 142 61 64 65
率（住院和出院）、再住院率的目的
2020/8/19
7
AHFS、AMI住院患者的异同（US）
发生率 死亡率
院前 住院期间 出院后 60-90 天 心肌损伤 病理生理 介入治疗
AHFS 1 百万/年
？ 3-4% 10%
± 不明确 少、无甚至有害
AMI 1 百万/年
高 3-4%
2 + 明确（冠脉血栓） 有益
心脏泵血功能不能满足机体代谢需要的病理生理状 态 ( Braunwald, 1980)
心功能异常引起的临床综合征，可有特征性的血流 动力学、肾功能、神经内分泌功能的相应改变 (Philip Poole-Wilson, 1985)
急性心力衰竭，是因心功能异常而迅速出现相应的 症状和体征，无论有无心脏病史（European Society of Cardiology，2019）
2020/8/19
4
急性心衰综合征—AHFS
住院死亡率：4%（美）7%（欧） 年死亡率：27%（芬兰） 3个月再住院率：24%（欧） 6个月再住院率50%；1年死亡率25-35%
（美）
2020/8/19
5
流行病学（节选）
平均年龄 女性（%） 冠心病史 高血压史 糖尿病史 肾衰病史 平均 SBP 劳累性呼吸困难 罗音（%） 水肿（%）
2020/8/19
8
AHFS至少包括
CHF恶化: EF正常或者降低(住院的50%） 新发生的HF：如继发于AMI，突然血压升高
（占25%） 难治性HF：LV收缩功能严重下降（占5%）
2020/8/19
9
AHFS
传统：因心室充盈压升高、神经内分泌Baidu Nhomakorabea 活、CO降低导致的循环负荷增加
大部分住院是因为循环负荷增加，充盈压 升高，而非CO降低（>50%）
ADHERE，OPTIMIZE-HF，EURO-HF
新发HF13-24%，既往HF加重76-87% 最常见的表现：呼吸困难(89%)，罗音
(65%)，外周水肿(66%)
2020/8/19
10
AHFS-心肌损伤
缺氧、RAS、细胞因子等导致肌细胞坏死 心肌顿抑/冬眠：充盈压高、神经内分泌，
药物等加重其损伤 冠脉灌注下降：LVDP 心率 血压下降 肌钙蛋白升高者预后差
临床表现多样，从急性肺水肿到既有的心衰症状加 重的临床综合征。（Heart Failure Society of America 2019）
2020/8/19
3
急性心衰综合征—AHFS
直接导致1百万人/年住院（US） 间接导致2.4百万人/年住院（US） 1979-2019:HF出院人数增加174% 1992-2019:HF死亡增加35.3% 住院费($27亿)，占年HF直接住院费的60% 再住院费，占75%
2020/8/19
16
Valsalva动作的心血管反应
2020/8/19
12
AHFS-血流动力学
LV充盈压高：AHFS住院的主要原因，诱发 因素不明。症状出现之前就存在
CO降低：但增加CO不改善预后 BP升高：显著而突然的升高与神经内分泌
和细胞因子突然大量激活有关，表现为急 性后负荷增加，DBP升高，利尿剂效果差
2020/8/19
13
血流动力学充血 VS 临床充血
PCWP16-29：53%无肺淤血表现 PCWP≥30 :39%无肺淤血表现(Chacco)
2020/8/19
15
早期发现无症状性充血
体检（含体重）：敏感性差，不能早期发 现，特别慢性心衰患者---仅反映RV充盈压
BNP/NTBNP等:分泌迟滞 胸阻抗：较早 较可靠 植入性装置连续监测LV充盈压
PCWP≥25mmHg (Stevenson)：42%无罗音、水肿，无颈静脉压升高
临床表现诊断PCWP升高：敏感性58%
2020/8/19
14
早期发现无症状性充血
有条件：PCWP准确，有创，并发症风险高， 大部分心衰患者不适用
无条件：体位性血压改变，Valsalva动作， 舌下含服硝酸甘油的血压、心率变化
心力衰竭的现代概念
北京大学人民医院 朱继红
The very essence of cardiovascular practice is the early detection of heart failure
Thomas Lewis (1881-1945), 1933
定义
心脏不能有效泵出其内充盈的血液 (Thomas Lewis, 1933)
血流动力学充血
临床充血
无症状性LV充盈压升高， 可先于症状几天发生(平 均4d），早期处理可避免
呼吸困难、端坐呼吸、 肺部罗音、周围水肿， 颈静脉怒张、CXR表现
症状发生。症状缓解后血
流动力充血仍可持续存在
前者较难发现
PCWP≥25mmHg (Mahdyoon)：32%CXR发现中重度肺水肿， 27%CXR正常
EF<0.4
47
46
52
住院死亡率
4
7
4
再住院率（2-3 月内）
---
24
---
60-90d 死亡率
---
6.5
9
2020/8/19
6
对AHFS认识严重不足
认为AHFS仅仅是CHF的进展/加重，不是单一疾病 对其定义、流行病学、病生理、治疗等没有统一认识 缺乏一致性的分类方法 治疗方案差别大 诊疗侧重于缓解症状，而不是降低再住院率和死亡率 症状缓解，但血流动力学改善不明显 第一个随机安慰剂对照试验：2019年 OPTIME—CHF 目前的随机的安慰剂对照试验，仍没有达到降低死亡
2020/8/19
11
AHFS-肾功能损害
非肾单位功能缓慢丧失所致（区别慢性肾衰） 血管运动性肾病：血流动力学、神经内分泌及
炎症因子等造成的肾小球入/出球小动脉灌注 不匹配，导致的暂时性肾功能异常 表现：使用利尿剂引起的血BUN、Cr明显升高， 但仍存在液体超负荷（即非肾前性） AHFS后出现肾功能不全者预后差
ADHERE（2005） （n=110000）
75 52 57 72 44 30 145 89 67 66
Euro-HF（2003） (n=110000)
71 47 68 53 27 17 133 35 --20
OPTIMIZE-HF（2005） (n=48612)
73 52 50 71 42 30 142 61 64 65
率（住院和出院）、再住院率的目的
2020/8/19
7
AHFS、AMI住院患者的异同（US）
发生率 死亡率
院前 住院期间 出院后 60-90 天 心肌损伤 病理生理 介入治疗
AHFS 1 百万/年
？ 3-4% 10%
± 不明确 少、无甚至有害
AMI 1 百万/年
高 3-4%
2 + 明确（冠脉血栓） 有益
心脏泵血功能不能满足机体代谢需要的病理生理状 态 ( Braunwald, 1980)
心功能异常引起的临床综合征，可有特征性的血流 动力学、肾功能、神经内分泌功能的相应改变 (Philip Poole-Wilson, 1985)
急性心力衰竭，是因心功能异常而迅速出现相应的 症状和体征，无论有无心脏病史（European Society of Cardiology，2019）
2020/8/19
4
急性心衰综合征—AHFS
住院死亡率：4%（美）7%（欧） 年死亡率：27%（芬兰） 3个月再住院率：24%（欧） 6个月再住院率50%；1年死亡率25-35%
（美）
2020/8/19
5
流行病学（节选）
平均年龄 女性（%） 冠心病史 高血压史 糖尿病史 肾衰病史 平均 SBP 劳累性呼吸困难 罗音（%） 水肿（%）
2020/8/19
8
AHFS至少包括
CHF恶化: EF正常或者降低(住院的50%） 新发生的HF：如继发于AMI，突然血压升高
（占25%） 难治性HF：LV收缩功能严重下降（占5%）
2020/8/19
9
AHFS
传统：因心室充盈压升高、神经内分泌Baidu Nhomakorabea 活、CO降低导致的循环负荷增加
大部分住院是因为循环负荷增加，充盈压 升高，而非CO降低（>50%）
ADHERE，OPTIMIZE-HF，EURO-HF
新发HF13-24%，既往HF加重76-87% 最常见的表现：呼吸困难(89%)，罗音
(65%)，外周水肿(66%)
2020/8/19
10
AHFS-心肌损伤
缺氧、RAS、细胞因子等导致肌细胞坏死 心肌顿抑/冬眠：充盈压高、神经内分泌，
药物等加重其损伤 冠脉灌注下降：LVDP 心率 血压下降 肌钙蛋白升高者预后差
临床表现多样，从急性肺水肿到既有的心衰症状加 重的临床综合征。（Heart Failure Society of America 2019）
2020/8/19
3
急性心衰综合征—AHFS
直接导致1百万人/年住院（US） 间接导致2.4百万人/年住院（US） 1979-2019:HF出院人数增加174% 1992-2019:HF死亡增加35.3% 住院费($27亿)，占年HF直接住院费的60% 再住院费，占75%
2020/8/19
16
Valsalva动作的心血管反应
2020/8/19
12
AHFS-血流动力学
LV充盈压高：AHFS住院的主要原因，诱发 因素不明。症状出现之前就存在
CO降低：但增加CO不改善预后 BP升高：显著而突然的升高与神经内分泌
和细胞因子突然大量激活有关，表现为急 性后负荷增加，DBP升高，利尿剂效果差
2020/8/19
13
血流动力学充血 VS 临床充血