脑卒中患者的血糖管理

P≤0.05
P≤0.05
最终梗死体积变化中位数cm3
Baird TA, et al. Stroke 2003, 34:2208–212714.
卒中合并高血糖患者梗死体积变化
评估卒中后持续性高血糖与梗死灶增大和不良临床结局的关系，n=25，对72h血糖值、MRI 梗死体积及NIHSS、mSR评分进行分析。
诊断患者中治疗比例只有32.2% 接受治疗患者中血糖达标率仅49.2％左右
2型糖尿病患者80%合并心脑血管高危风险
我国2型糖尿病病人心脑血管危险因素控制不佳，在中国每5个2型糖尿病病人就有4人合 并心脑血管高危风险
合并心脑血管高危风险
80%
2011年3B研究纳入中国25817例2型糖尿病患者交叉、多中心观察研究显示80%的2型糖尿 病患者合并有心脑血管高危风险
2小时监测一次)
Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553–591.
32
Blood Glucose (mmol/L) 调整方法
≥ 15
8 U/h IV,然后滴速 1 U/h
11–15
滴速 0.5 U/h
7–11
滴速不变
4–7
滴速 1 U/h
≤4
暂停滴注 X15 min.
P=0.0144
P=0.0071
Diabetes Care,2004, 27:201–22017.
糖代谢异常相关
Hiroaki Kitano, et al. Diabetes, 2004, 53(Supplement 3): S6-S2125.
血糖水平（mmol/L）
1. 大脑中血糖水平远远低于循环。 2. 一旦血糖降低，最先受影响的就是大脑和脑细胞。
28
对于糖尿病病史短，预期寿命长及无严重心血管疾病的患 者，HbA1c水平控制在6.5%(平均血浆葡萄糠为7.8mmol/L)。
对于有严重低血糖事件发生史，预期寿命短，存在严重的 微血管或大血管并发症，存在其他严重并发症，以及糖尿 病病史长且应用包括胰岛素在内的多种药物都难以控制血 糖的患者，可考虑将目标HbA1c水平提高为8.0%（平均血 浆葡萄糖为10.2mmol/L）
卒中类型 任何致命性卒中 任何致命性卒中 任何致命性卒中 任何卒中 任何卒中 任何卒中 任何卒中＋TIA 任何缺血性卒中 任何缺血性卒中
9项大型临床研究结果
病例数 16649
糖尿病 比例（%）
4.8
相对危险度 男性（95％CI）
3.3（1.9-5.7）
347978
1.5
2.8（2.0-3.7）
16172
－
－
2.2（1.6-3.1）
1.3（0.7-2.5）
5.5（2.4-12.9）
1.7（1.2-2.4） － －
Baird TA, et al. J Clin Neurosci 2002, 9(6):618-6125 6.
回顾性分析，以确定脑血管动脉粥样硬化的临床表现能否预测卒中的发生率。分析显示： 合并糖尿病时卒中复发风险是非糖尿病患者的2倍。
Abi-Saab W, et al. J Cereb Blood Flow Metab, 2002, 22(3):271-22739.
交感神经兴奋症状
中枢神经功能不全症状
饥饿感、心悸、多汗、头晕、 眼花、颤抖、无力等。
多为临床医生所熟悉。
行为异常、烦躁不安、定 向力下降、视力障碍、木 僵、昏迷和癫痫、意识障 碍等。
第1年
5年内
我国脑卒中复发率占世界首位
每6个缺血性卒中患者 中有1人卒中复发2*
每3个缺血性卒中患者 中有1人卒中复发1
缺血性卒中病理基础长期存在，长期复发风险高
*中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记(CNSR)数据显示，缺血性卒中患者1年累 积复发率为16%， 即每6个患者中就有1人复发
0.9
7.9（2.5-19.1）
1298
17.6
1.4（0.4-4.2）
3778
8.6
1.7（1.0-2.9）
2432
43.5
2.4（1.2-4.9）
5734
1624 7549
9.3
13.8 5.9
1.4（1.0-2.0）
2.6 2.4（1.7-3.5）
相对危险度 女性（95％CI） 4.8（2.8-8.4）
1.中国脑卒中防治.2011;1(1):4-6 2. Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20
高致残率：我国现存脑血管病中约70%存在残疾，30%存在 重度残疾。
1 3
脑卒中
4
非瓣膜性房颤
心脏 病
2
6 高同型半胱氨酸血症
体力活动不足 睡眠呼吸紊乱、睡眠过多
5年内卒中复发危险比（HR）
2.5
2.1
2
1.5
1 1
0.5
0 糖尿病
血糖正常
Wilterdink JL, Easto JD. Arch Neurol, 1992, 49(8):857–18663.
卒中合并高血糖增加最终梗死体积
评估卒中后持续性高血糖与梗死灶增大和不良临床结局的关系，n=25，对72h血糖值、MRI 梗死体积及NIHSS、mSR评分进行分析。 最终梗死体积变化：急性期梗死体积与最终梗死体积的差异
2020年
脑卒中280万
2014年
2010年
2007年
2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA调查结果
7
2010年及2013年全球疾病负担研究（GBD）：中国的数据 显示脑卒中是中国第一位的死因，在世界范围内为第二 为死因。而且死亡率呈现升高的趋势。
标准化死亡率（单位）1/10万）
中国高达40%的门诊卒中患者是复发病例1
2型糖尿病综合控制目标
检测指标
血糖*(mmol/L)
空腹
非空腹
HbA1c(%)
血压(mmHg)
TC(mmol/L)
HDL-C (mmol/L) 男 性
女性
TG(mmol/L)
参考文献：《中国脑卒中血糖管理指导规范》
1
●中国患者糖尿病治疗现状 ●脑卒中与血糖的关系 ●脑卒中血糖管理指导规范
2
中国成人糖尿病患病率10.9%1
35.7%
2013年中国成人糖尿病流行病学 调查研究显示：
10.9%
标化的成人糖尿病患病率为10.9% 糖尿病前期患病率为35.7%
Wang L, et al, JAMA. 2017;317(24):2515-23.
谷伟军. 药品评价, 2009, 6(1):19-2251.
●脑卒中与血糖的关系 ●脑卒中血糖管理指导规范
26
对于急性脑卒中/TIA患者，应尽快测量并监测血糖；当 血糖高于10.0mmol/L时应该给予降糖治疗，急性期首选 胰岛素，并注意防止低血糖发生，对于血糖低于 3.3mmol/L的患者应该尽快给予补糖治疗，纠正血糖的目 标为正常血糖即可、避免血糖过高
Ji L, et al. Am J Med. 2013;126(10):925.e11-22.
MI风险
卒中风险
CV死亡风险
增加4倍
JAMA 2002;287:2570–81 N Engl J Med 2014;371:1972–82
增加2.5倍
增加3.6倍
中国卒中的现状
每十万发病率 ＜97 ＜127 ＜143 ＜164 ＜213 ＞213
NIHSS评分：评价卒中的严重程度
mRS 评分：评定神经功能恢复情况
P ＜ 0.001
P ＜ 0.001
入院时NIHSS评分 出院时mRS评分0-1分比例（%）
Matz K, et al. Diabetes Care, 2006, 29:792-71997.
卒中合并高血糖容易并发感染
奥地利卒中急性期患者糖代谢异常流行病学调查，连续入选286人，有238人纳入分析。结 果显示：糖尿病导致感染发生率明显增加。
对于任何类型的重症脑卒中患者，推荐当血糖持续大于 10.0mmol/L时应该给予持续静脉泵入胰岛素治疗，推荐目 标血糖浓度为7.8-10.0mmol /L。目标血糖越接近以上范 围低值可能获益越大，对于部分患者，只要不发生严重低 血糖，6.1-7.8mmol/L的血糖可能是合理的。
31
应监测血钾水平并在必要时补钾 短效胰岛素的浓度为1 U/mL 或0.5 U/mL 输液器可调控的剂量为 0.1U 每小时进行床旁血糖监测 (如果血糖稳定，可每
29
对于脑出血患者，应尽快测量并监测血糖，对于 血糖低于 3.3mmol/L 的患者应该尽快给予补糖治 疗，纠正血糖的目标为正常血糖即可，避免血糖 过高，当血糖大于 10.0mmol/L 时应选择降糖治 疗，并注意避免低血糖发生。
对于脑出血急性期过后的患者，可参考缺血性卒 中/TIA 二级预防中的血糖管理。
卒中已成为全世界重大慢性非传染性疾病，卒中
作为中国首要死亡原因，造成了22.45%的死亡
高发病率
中国卒中的现状
脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加
亚太NO1
脑卒中达370万
世卫组织数据显示，2012年我国脑卒中病人已达700多万 ，发病率每年 上升8.7%。预测：如果发病率维持不变的话，到2030年我国每年将有 400万人死于脑卒中，如果发病率仅增加1%的话，到2030年我国每年将 有600万人死于脑卒中
当血糖> 8.7 mmol/L时,
重新开始滴注胰岛素，滴速 1 U/h
33
对糖尿病人应采用综合措施：
◦ 用ACEI或ARB严格控制血压可降低卒中的危险； ◦ 控制血糖可降低微血管并发症的危险，但严格控制血糖是
否能降低卒中的发生风险还没有证据； ◦ 应用他汀可降低糖尿病人初发脑卒中的风险。 ◦ 生活方式的干预。
P<0.001
Matz K, et al. Diabetes Care, 2006, 29:792-72907.
HbA1c每升高1mmol/L死亡的 HR
UKPDS 66
对UKPDS研究中597例心梗患者进行分析，结果显示：HbA1c每升高1mmol/L， 心梗死亡风险增加17%，卒中死亡风险升高37%。
DWI 3.5h
DWI 5天
T2 83天
上图从左向右，依次为一持续存在高血糖的卒中患者卒中后3.5h、5天、83天的影像。
Baird TA,Байду номын сангаасet al. Stroke 2003, 34:2208–212814.
奥地利卒中急性期患者糖代谢异常流行病学调查，连续入选286人，有238人纳入分析， 结果显示：糖尿病导致卒中预后不良。
大部分低血糖发生时先有交感神经兴奋症状，但在老年人，特别是糖 尿病病史较长者，常缺乏典型的交感神经兴奋症状，而以脑功能障碍 为主要表现，还有相当部分老年患者均为突然发病，表现为意识障碍 或肢体瘫痪。
谷伟军. 药品评价, 2009, 6(1):19-2241.
脑组织缺糖早期出现充血、多发性出血性瘀斑；而后，由于脑细胞膜 Na-K泵受损，钠离子大量进入脑细胞，脑组织出现水肿和点状坏死。 严重低血糖时，由于氨基酸脱氨基形成氨离子、代谢性酸消耗增加及 乳酸形成减少，使脑内pH值增加，并引起嗜酸性神经元细胞死亡，神 经细胞坏死、消失，形成脑组织软化。 严重、长期的低血糖症还会引起兴奋性氨基酸的释放，进而引起神经 的损伤，包括大脑皮质、海马、基底节等。 从大脑的高级神经系统功能到基本的生理功能，都会由于血糖缺乏的 严重程度及持续时间受到不同程度的影响。
膳食与营养
5 不良生活习惯
中国广州佛山急性脑血管疾病住院患者糖代谢异常的情况
n=557
章成国，曾桄伦，张国华等。中华神经科杂志, 2008, 12:824-81227.
美国卒中恢复期血糖异常流行病学研究
n＝216
Ivey FM, et al. Cerebrovasc Dis 2006;22:368–31731.
脑组织占全身体重的2%，却消耗全身25%的葡萄糖。
葡萄糖是脑部，尤其是大脑最重要的能量来源，但大脑本身不能合成糖 原，糖原储备也极其有限。
血糖过高或过低均会对脑组织产生不良影响。
12.5倍! 25%
2%
脑组织占全身体重2%
脑组织消耗全身25%的葡萄糖
Anthony L McCall. European Journal of Pharmacology, 2004, 490:147-11548.
27
对于无糖代谢异常病史的缺血性卒中/TIA患者，应该 做到尽早筛查血糖，应尽早查FPG和HbA1c，对FPG小于 7mmol/L的患者急性期后应做OGTT试验，保证对糖尿病 或糖尿病前期的尽早发现。
在脑卒中/TIA患者的长期血糖管理中，建议将HbA1c控 制在小于7.0%（平均血浆葡萄糖为8.6mmol/L）水平。