糖尿病健康管理规范解析
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9
生活方式干预相对中等程度地纠正生活方式 就会产生效益
主食减少2 - 3两/日 运动增加150分钟/周 体重减少5%-7%
改变生活方式的目标
使BMI达到或接近24，或至少减少5-7% 至少减少每日总热量400-500佧 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下 体力活动增加到250-300分钟/周
10 2010年3月1日
（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、 社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。
➢ 随访内容：
➢ 1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在急性并发症状，
➢ 高血糖（>16.7mmol/L）或低血糖（<3.9mmol/L）；
➢ 高血压（收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg）；
➢ 酮症酸中毒 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲 减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；
➢ 持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；
➢ 体温超过39度或有其他的突发异常情况，
➢ 以上危险情况之一须在处理后紧急转诊。并应在2周内主动随访转诊情 况。
➢ 如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，
14 2010年3月1日
预防糖尿病的五个要点
对糖尿病无知：多懂点儿 热量摄取过多：少吃点儿 体力活动减少：勤动点儿 心理应激增多：放松点儿 必要的时候： 药用点儿
15 2010年3月1日
治疗糖尿病的五驾马车
糖尿病教育与心理治疗 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 糖尿病监测
16 2010年3月1日
5、了解患者服药情况。
12 2010年3月1日
6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行 分类干预。
13 2010年3月1日
7.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一 起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进 展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
防治糖尿病的三个“五” 预防糖尿病的五个要点 治疗糖尿病的五驾马车 监测糖尿病的五项达标
高危人群预防糖尿病的措施
糖尿病教育
特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动减少、 不适当的营养及生活方式等。
加强筛查，尽早检出糖尿病
利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单 位集中体检
利用其它的体检方式，如司机体检、婚前体检、出 国前体检
通过各级医院门诊检查 加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现
芬兰的DPS研究证明在该人群生活方式干预可降 低糖尿病发病率58%
美国的DPP试验，研究对象3200人，随访3年，其 结果成功地显示了生活方式干预也使美国人糖尿 病发病率降低58%
2010年3月1日
这些结果不仅证明生活方式干预在全世界范围的
有效性和可行性,而且显示中等强度的干预既有
效又能为广大人群接受并常年坚持
2型糖尿病的发病率随年龄的增长而增加，35岁以 后明显上升.
糖尿病分为1型、2型、其他特殊类型、妊娠糖尿 病四种，其中2型糖尿病占糖尿病患者的90%。
4 2010年3月1日
服务内容
（一）２型糖尿病筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对 性的健康教育，
建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小 时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
糖尿病 对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖
尿病有关的疾病住院者，进行常规筛查
7 2010年3月1日
定期检查，一旦发现有糖耐量受损（IGT）或空腹 血糖受损（IFG），及早地实行干预
人群中50% 2型糖尿病病例只有经过筛查才能检出 筛查方法
推荐应用口服糖耐量试验(OGTT) 进行OGTT有困难的情况可仅监测空腹血糖。但仅测空
腹血糖而有漏诊的可能性 毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病预检手段
8 2010年3月1日
强化生活方式干预预防糖尿病的可行性
以健康饮食与增加体力活动为主要内容的生活方
式干预将有助于高危人群预防糖尿病
瑞典Malmous研究和中国的大庆IGT研究，两者分 别证明生活方式干预可使糖尿病发病率降低50% 和30%-50%
2型糖尿病患者健康 管理服务规范解析
.
1
主要内容
服务对象 服务内容 服务流程 服务要求 服务记录 考核指标
2 2010年3月1日
健康管理
健康管理是指对个体或群体的健康进行全 面监测、分析、评估、提供健康咨询和以 及对健康危险因素进行干预的全过程。
3 2010年3月1日
服务对象
辖区内35岁以上及2型糖尿病患者
或存在不能处理的其他疾病时，对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生
室20、10年社3月区1日卫生服务中心（站）
11
2、测量体重，计算体质指数（BMI=体重（kg）/身高的 平方（m2） ），检查足背动脉搏动。
3、询问患者症状（若无转诊者，上次随访到此次随 访期间）。
4、询问患者疾病史、生活方式（包括心脑血管疾病、 吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等）。
监测糖尿病的五项达标 体重达标：减肥 血糖达标：降糖 血压达标：降压 血脂达标：调脂 血粘达标：降粘
17 2010年3月1日
（三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较 全面的健康检查 内容
血压、 体重、 空腹血糖 一般体格检查 视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，
18 2010年3月1日
5 2010年3月1日
2型糖尿病高危人群为
年龄≥35岁,BMI≥24 有糖尿病家族史者 以往有IGT或IFG者 有高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血
症者 有高血压和/或心脑血管病变者 年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有
曾分娩大婴儿（出生时体重≥４kg）者；
6 2010年3月1日
有条件的地区建议增加以下检查：
糖化血红蛋白、 尿常规（或尿微量白蛋白）、 血脂、 眼底、 心电图、 胸部Ｘ线片、 Ｂ超
19 2010年3月1日
老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛 检查
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要 说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立 刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者 无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名 称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量
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生活方式干预相对中等程度地纠正生活方式 就会产生效益
主食减少2 - 3两/日 运动增加150分钟/周 体重减少5%-7%
改变生活方式的目标
使BMI达到或接近24，或至少减少5-7% 至少减少每日总热量400-500佧 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下 体力活动增加到250-300分钟/周
10 2010年3月1日
（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、 社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。
➢ 随访内容：
➢ 1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在急性并发症状，
➢ 高血糖（>16.7mmol/L）或低血糖（<3.9mmol/L）；
➢ 高血压（收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg）；
➢ 酮症酸中毒 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲 减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；
➢ 持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；
➢ 体温超过39度或有其他的突发异常情况，
➢ 以上危险情况之一须在处理后紧急转诊。并应在2周内主动随访转诊情 况。
➢ 如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，
14 2010年3月1日
预防糖尿病的五个要点
对糖尿病无知：多懂点儿 热量摄取过多：少吃点儿 体力活动减少：勤动点儿 心理应激增多：放松点儿 必要的时候： 药用点儿
15 2010年3月1日
治疗糖尿病的五驾马车
糖尿病教育与心理治疗 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 糖尿病监测
16 2010年3月1日
5、了解患者服药情况。
12 2010年3月1日
6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行 分类干预。
13 2010年3月1日
7.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一 起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进 展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
防治糖尿病的三个“五” 预防糖尿病的五个要点 治疗糖尿病的五驾马车 监测糖尿病的五项达标
高危人群预防糖尿病的措施
糖尿病教育
特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动减少、 不适当的营养及生活方式等。
加强筛查，尽早检出糖尿病
利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单 位集中体检
利用其它的体检方式，如司机体检、婚前体检、出 国前体检
通过各级医院门诊检查 加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现
芬兰的DPS研究证明在该人群生活方式干预可降 低糖尿病发病率58%
美国的DPP试验，研究对象3200人，随访3年，其 结果成功地显示了生活方式干预也使美国人糖尿 病发病率降低58%
2010年3月1日
这些结果不仅证明生活方式干预在全世界范围的
有效性和可行性,而且显示中等强度的干预既有
效又能为广大人群接受并常年坚持
2型糖尿病的发病率随年龄的增长而增加，35岁以 后明显上升.
糖尿病分为1型、2型、其他特殊类型、妊娠糖尿 病四种，其中2型糖尿病占糖尿病患者的90%。
4 2010年3月1日
服务内容
（一）２型糖尿病筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对 性的健康教育，
建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小 时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
糖尿病 对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖
尿病有关的疾病住院者，进行常规筛查
7 2010年3月1日
定期检查，一旦发现有糖耐量受损（IGT）或空腹 血糖受损（IFG），及早地实行干预
人群中50% 2型糖尿病病例只有经过筛查才能检出 筛查方法
推荐应用口服糖耐量试验(OGTT) 进行OGTT有困难的情况可仅监测空腹血糖。但仅测空
腹血糖而有漏诊的可能性 毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病预检手段
8 2010年3月1日
强化生活方式干预预防糖尿病的可行性
以健康饮食与增加体力活动为主要内容的生活方
式干预将有助于高危人群预防糖尿病
瑞典Malmous研究和中国的大庆IGT研究，两者分 别证明生活方式干预可使糖尿病发病率降低50% 和30%-50%
2型糖尿病患者健康 管理服务规范解析
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主要内容
服务对象 服务内容 服务流程 服务要求 服务记录 考核指标
2 2010年3月1日
健康管理
健康管理是指对个体或群体的健康进行全 面监测、分析、评估、提供健康咨询和以 及对健康危险因素进行干预的全过程。
3 2010年3月1日
服务对象
辖区内35岁以上及2型糖尿病患者
或存在不能处理的其他疾病时，对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生
室20、10年社3月区1日卫生服务中心（站）
11
2、测量体重，计算体质指数（BMI=体重（kg）/身高的 平方（m2） ），检查足背动脉搏动。
3、询问患者症状（若无转诊者，上次随访到此次随 访期间）。
4、询问患者疾病史、生活方式（包括心脑血管疾病、 吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等）。
监测糖尿病的五项达标 体重达标：减肥 血糖达标：降糖 血压达标：降压 血脂达标：调脂 血粘达标：降粘
17 2010年3月1日
（三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较 全面的健康检查 内容
血压、 体重、 空腹血糖 一般体格检查 视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，
18 2010年3月1日
5 2010年3月1日
2型糖尿病高危人群为
年龄≥35岁,BMI≥24 有糖尿病家族史者 以往有IGT或IFG者 有高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血
症者 有高血压和/或心脑血管病变者 年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有
曾分娩大婴儿（出生时体重≥４kg）者；
6 2010年3月1日
有条件的地区建议增加以下检查：
糖化血红蛋白、 尿常规（或尿微量白蛋白）、 血脂、 眼底、 心电图、 胸部Ｘ线片、 Ｂ超
19 2010年3月1日
老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛 检查
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要 说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立 刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者 无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名 称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量