腹内疝影像诊断

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图6.CT显示肠袢插入胃和胰腺之间,胃壁后团块效应，肠壁增厚，肠系膜血管充 血。
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为小肠肠袢经Waldeyer’s陷窝（十二指肠结肠系膜隐窝） 疝至十二指肠水平部下方，可达右侧结肠系膜深面。

该陷窝位于十二指肠水平部下方、肠系膜上动脉后方，为 空肠系膜起始部的缺损，认为与胚胎发育中中肠旋转异常 有关，见于小于1%的人群。
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临床多为中年患者，典型表现为突发的严重、进展性腹痛 及肠梗阻体征，也可因疝内容物压迫胃而产生相应症状，
偶见因疝内容物压迫胆总管导致的黄疸或胆囊扩张。

症状发作前常有腹内压增高，如分娩、排便等。 平片典型表现为上腹胃后内方有聚集的局限性含气肠袢， 伴小肠梗阻。
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门腔静脉间隙、胃与胰之间多发充气的肠袢，管腔内可见
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简图（冠状观）显示了外科手术发现Waldeyer隐窝（淡灰色区域）直径约10cm。
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2.Winslow孔(网膜孔)疝

为小肠或其他脏器经Winslow孔疝入网膜囊内，为先天性， 约占全部内疝的8%。 Winslow孔（网膜孔）为一正常解剖结构，位于小网膜游
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图2：45岁的男人中腹疼痛急性发作伴恶心。 a.CT增强扫描显示下腔静脉（黑箭头）和门静脉主干（白色箭头）之间的门 腔间隙膨胀，已由肠系膜脂肪和血管充填。 b.增强CT扫描显示通过Winslow孔的含气–液平（箭头）的异位肠袢突起。

离缘后方，上界为肝尾叶，下界为十二指肠上部，前界为
肝十二指肠韧带及其内走行的胆总管、肝固有动脉及肝门 静脉，后界为腹膜覆盖的下腔静脉，网膜囊借此孔与腹膜 腔其余部分相通。
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疝内容物只包含小肠的Winslow孔疝约占2/3 ，剩余1/3 尚可包括盲肠和升结肠，偶有胆囊、横结肠及网膜疝入。
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十二指肠旁疝（53%） 盲肠周围疝（13%） Winslow孔疝（8%） 经肠系膜疝（8%） 乙状结肠周围疝（6%） 吻合口后方疝（5%） 经网膜疝（少见） 膀胱上疝、经子宫阔韧带疝、Douglas疝等
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腹内疝又可分为先天性和后天性两类： 先天性：是指因胚胎发育过程中肠管旋转或腹膜附着异常 等先天性因素所致腹膜隐窝大而深，腹膜、网膜或肠系膜 存在缺损，或Winslow孔过大，肠管可经此疝入。（包括 十二指肠旁疝、Winslow孔疝、部分乙状结肠周围疝、部 分盲肠周围疝、部分经肠系膜疝等 。） 是指后天因素如手术、外伤、炎症等所致腹膜或肠系膜的 异常孔隙，肠管可经此疝入。（包括部分经肠系膜疝、吻 合口后疝、部分乙状结肠周围疝和部分盲肠周围疝等。）
图1. 45岁男性，急性
上腹痛18小时。
a. 腹部平片显示上腹正 中肝胃之间含气小肠袢 （→）。
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b.长的肠管灌肠 后显示小肠梗阻 （SBO）出现在 右肝曲（↙）。
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图3:59岁的女人出现中上腹疼痛急性发作。 a.增强CT扫描显示上腹部的空肠肠管聚集 （﹡）,胰体向前移位（△） 。
b.增强CT扫描显示小肠袢疝（﹡）伸向降 结肠系膜。 c.增强CT扫描显示肠系膜异位（△），脂 肪和血管紧靠疝环。 左侧十二指肠旁疝在手术中发现。
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图5. 55岁女性间断发作的剑突下疼痛3个月，逐渐加重。 （a）上腹部增强CT扫描显示近段空肠（J）形成的囊状包块。这个病例没有显示肠 系膜下静脉。 （b）以上层面往下30mm,CT显示在没有受压变形的胰腺（P）与胃（S）之间，马蹄 形坍塌的空肠肠管（△）和扩张的肠系膜血管（↙）。CT检查后7小时进行了剖腹手 术，发现疝囊内存活的空肠肠襻。
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图3：32岁男性，临床症状提示小肠梗阻。 A.腹部增强CT扫描提示大的右侧十二指肠旁疝，表现为右中腹部小肠袢（﹡ ）聚集和包裹。 B.CT增强扫描显示肠系膜上动脉（→）位于疝（﹡）前方，并且被其压迫。 右侧十二指肠旁疝手术证实。
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图4.31岁男性突发腹部弥漫性疼痛。 （a）上腹部增强CT扫描显示囊性包块，内见充满液 体的肠襻（S），主要是空肠和近段回肠肠襻。 （b）下方30mm CT显示肠襻穿过Waldeyer 隐窝 （W ）形成疝囊。疝囊位于肠系膜上动脉（箭头）的后 方，十二指肠水平部的下方（D）。I =回肠肠襻。 （c）下腹部CT显示疝囊内的肠襻推移肠系膜上动脉 （△），使其前移。肠系膜内见扩张和聚集的血管 （↑）。左中腹见扩张的回肠襻（I）。 于 CT检查后2小时进行了剖腹手术，术中发现从 Treitz 韧带下70cm开始，350cm长的绞窄小肠肠襻 。因为复位后的小肠呈紫色，所以没有行切除术， 而做了空肠造瘘术 。
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为小肠肠袢经Landzert’s陷窝（十二指肠旁隐 窝）向后下疝至十二指肠升段的左侧，可达左侧 结肠系膜深面。 Landzert’s陷窝位于十二指肠升段的左后方， 前界为覆盖走行于陷窝左侧的肠系膜下静脉及左 结肠动脉升支的腹膜皱襞，认为其形成与发育中 降结肠系膜的先天性缺损有关。
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c.腹部平片显示上中腹部 小肠肠袢（箭头）聚集，胃 部侧向移位（S）。
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图3.
Winslow孔疝
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3.盲肠周围疝

约占全部内疝的13%，可为先天性或后天性 。 盲肠周围的腹膜皱襞形成四个不同的隐窝，分别为位于升 结肠内侧回肠上方的回盲上隐窝，回盲部下方的回盲下隐 窝，盲肠后下方的盲肠后隐窝，以及位于盲肠外侧的结肠
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c. 上腹部CT增强扫描显示在小网膜囊聚集的扩张的小肠袢（ ）。 肝十二指肠韧带（H）的门静脉和下腔静脉（I）之间有拉伸和融合 的肠系膜血管（）。
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d.胰头部水平CT扫描显示拥挤的肠系膜血管来自十二指肠升部（D） 和胰头（P）之间的肠系膜上静脉（ ）。 =小肠袢。 CT检查后31小时行剖腹手术，发现胃结肠韧带和横结肠系膜之 间的粘连。距屈氏韧带200cm处，约50cm回肠疝入小网膜囊。疝入 的肠段仅表现充血性改变，无坏疽。


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图1.A:钡灌肠正位片显示逆行充盈的回肠末端肠袢（）通过回盲部缺 陷到达盲肠后（C） 。 B:小肠袢；盲肠
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图2. 84岁男性患者持续 48小时的右下腹的疝气痛 和呕吐。其54岁时曾进行 过阑尾切除术。 （a）中腹部的CT增强扫 描显示右侧结肠旁沟侧方 和升结肠（A）后方的小 肠堆集包绕（△），其内 可见肠系膜血管扩张拉长 （↖）。
山西大医院 消化科


腹内疝是指腹腔内脏器或组织通过腹膜或肠系膜 正常或异常的孔道、裂隙离开原有位置而进入腹 腔内的某一解剖间隙 。 其发病率低(约0.2%~0.9%)，为小肠梗阻一少见 病因（约5.8%）。然而，腹内疝易并发肠绞窄或 缺血，致死率高（>75%），因此早期诊断和手 术治疗至关重要，但由于缺乏特异性症状及体征， 且多与性别和年龄无关，其术前诊断困难。
气液平面，朝向Winslow孔的肠袢逐渐变尖呈“鸟嘴征”， 且肠系膜血管拉直、进入网膜孔内，胃受压向前移位。

如果胃结肠韧带或肝胃韧带存在缺损，疝入网膜囊内的肠 管可再次疝入腹膜腔，此时易致肠绞窄、缺血。因盲肠及
胆囊可疝入，所以必须确定二者的位置，以防漏诊。
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Winslow孔疝的影像学表现常与左侧十二指肠旁疝相似， 二者之间重要的鉴别点为后者有包绕疝入肠管的膜性结构，
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临床上常表现为慢性食后腹痛、恶心，症状可追 溯至儿时。

十二指肠旁疝易自行缓解，症状间断发作。
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消化道造影检查中，表现为左上腹十二指肠升段 左侧的小肠肠袢聚集成团，可致远端横结肠、十
二指肠空肠曲向下移位，压迫胃后壁使其呈锯齿
状。
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图1a。41岁的男 子主诉中腹疼痛 和恶心。 常规的腹部 平片显示左上腹 团块（﹡）压缩 胃（△）和横结 肠（△△）。
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临床表现与左侧十二指肠旁疝相似，可表现为慢 性食后痛。

消化道造影显示位于十二指肠降段后下方的由小 肠肠管聚集而成的较大且固定的卵圆形团块。
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图1。63岁的男性中 上腹部疼痛，恶心， 加重2天。 小肠造影显示在右中 腹部空肠肠袢卵球形 聚集（﹡）。 右侧十二指肠旁疝在 手术中发现。
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右中腹部一簇小肠肠袢被膜性结构包绕所形成的团块，可 见肠梗阻表现 。 血管的改变包括肠系膜血管充血，肠系膜上动、静脉的空 肠支环绕至主干的右后方，以供应疝入的空肠，还可见肠 系膜上动脉、右结肠静脉位于疝囊颈的前界，且受推压向 前移位。 还可发现其他发育异常如肠系膜上静脉位于腹侧或左侧， 或无十二指肠水平段，从而有利于此型疝诊断。

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图2： 37岁的男子出现剧烈的腹痛和呕吐 a.增强CT扫描显示扩张的空肠袢聚集 （﹡）取代先前的十二指肠后壁（△）。 b.增强CT扫描更低层面证实空肠肠管 扩张并可见气液平面（ △ ）。 c. 增强CT扫描十二指肠空肠交界处 显示通过十二指肠旁隐窝的肠系膜血管 （↖）异常走形。 左侧十二指肠旁疝在手术中发现。


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图2：57岁男子出现剧烈的腹痛和呕吐。 a.上腹部增强CT扫描显示右侧十二指 肠旁疝的存在：膨胀的含气液平的小肠 袢，突出在十二指肠第二部分后方。 b.增强CT扫描显示通过位于十二指肠 第二部分旁侧韦氏窝突出的肠袢（△）。 c.增强CT扫描显示主要的肠系膜血管 的位置，尤其是位于疝囊颈前缘的肠系 膜上动脉（↙）。 （﹡）表示小肠袢 。
而前者则无；

此外前者疝入点相对较高，且位于脊柱的右侧，前方有肝 门，而后者疝入点相对较低，且位于脊柱的左侧，前方有 肠系膜下静脉及升结肠动脉左支，而横结肠受压向下移位 更多见于左侧十二指肠旁疝。
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Figure 1. Foramen of Winslow hernia in a 45-year-old man with acute epigastric pain of 18 hours duration.
旁沟，肠管可向以上4个隐窝疝入。
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图1.示意图显示盲肠旁疝的部位。 1，回盲上隐窝；2，回盲下隐窝；3，盲肠后隐窝；4，结肠旁沟。
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临床表现为反复发作的剧烈右下腹痛，易与肠炎性疾病、 阑尾病变或其他原因导致的肠梗阻相混淆，临床诊断难。 腹部平片示小肠梗阻及位于盲肠后外方扩张的回肠袢，消 化道造影示回肠位置异常，斜位及侧位显示回肠固定在盲 肠的后外方。 CT表现为盲肠及升结肠后外方的一簇固定扩张的小肠肠 袢，可占据右结肠旁沟，可见肠梗阻征象，盲肠受压向前 内方移位。
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可按有无疝囊分为真疝和假疝 。 脏器疝至另一个腹膜囊隐窝，具有疝囊而称真疝。
先天性腹内假疝指肠管经大网膜、肠系膜裂孔疝
入的内疝，而后天性腹内疝均为假疝。
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1.十二指肠旁疝
此型为最常见类型，约占全部内疝的53%。


与其他类型内疝不同，十二指肠旁疝的发生有性 别倾向，男性发病率约为女性的3倍。 包括左侧及右侧两种亚型，其中前者常见（约占 3/4），二者临床表现相似，均为先天性疝，有 疝囊，但胚胎学发育病理基础却不同 。
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b.小肠造影显示左上腹空肠肠管形 成的局限的卵形团块（﹡）紧邻十 二指肠的第四部分（△）。

C.小肠延迟造影显示钡淤滞（△△）。 手术中发现左侧十二指肠旁疝。
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CT可更清楚显示疝入肠袢的位置，可位于Treitz韧带左侧、 胃与胰腺之间，或胰腺后方，或横结肠及左侧肾上腺之间； 肠系膜血管的改变包括供应疝入肠段的肠系膜血管向疝口 处拉伸、纠集、扩张充血，肠系膜下静脉及左结肠动脉升 支位于疝囊颈前界并可向左侧移位。