冠心病

心肌病变
• 20~30分钟，少数坏死 • 1~2小时，大部分凝固性坏死，间质充血、
水肿、炎细胞浸润 • 以后心肌纤维溶解、肉芽组织增生替代 • 6~8周形成瘢痕
• 急性冠脉综合征(ACS) 不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心梗 ST段抬高型心梗
非ST段抬高型ACS ST段抬高型ACS
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• 梗死面积； • 侧枝循环； • 治疗水平。
预后
预防
• A:阿斯匹林；抗心绞痛 • B:β-阻滞剂；血压控制 • C:胆固醇降低；戒烟 • D:饮食控制；糖尿病治疗 • E:教育；运动
• 冠状动脉疾病其它表现形式 • 变异性心绞痛 • X综合征 • 心肌桥
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心绞痛
谢谢
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诊断要点
• 临床表现 • 心电图 • 实验室检查 • 老年人不典型
鉴别诊断
• 心绞痛； • 急性心包炎； • 急性肺动脉栓塞； • 急腹症； • 主动脉夹层。
并发症
• 乳头肌功能失调或断裂； • 心脏破裂； • 栓塞； • 室壁瘤； • 心肌梗死后综合征。
治疗
• 监护及一般治疗； • 解除疼痛； • 再灌注治疗； • 消除心律失常； • 控制休克； • 治疗心力衰竭； • 其他
生心绞痛。
鉴别诊断
• 心脏神经症； • 急性心肌梗死； • 其他疾病引起的心绞痛； • 肋间神经痛； • 不典型疼痛。
治疗
• 目标—缓解急性发作和预防再发作。 • 发作时治疗 • 1）休息； • 2）药物治疗—硝酸甘油、消心痛和亚硝酸异戊酯
等； • 缓解期治疗 • 1）一般治疗：诱因和危险因素控制； • 2）药物治疗：硝酸酯、B受体阻滞剂、钙通道阻
胡延生 主任医师 尤溪县总医院
冠状动脉粥样硬化性心脏病 coronary atherosclerotic heart disease
• 冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导 致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病
• 冠状动脉性心脏病（ coronary heart disease ）— 冠状动脉粥样硬化性心脏病+冠状动脉功能性改 变（痉挛）；又称缺血性心脏病（ischemic heart disease）
一般治疗
• 休息 • 吸氧2-3天 • 监测：心电图、血压、呼吸、血流动力学-
肺毛细血管楔嵌压和静脉压 • 护理 • 静脉通道 • 阿司匹林
解除疼痛
• 吗啡、哌替啶 • 罂素碱 • 硝酸甘油或消心痛 • 心肌再灌注极其有效
再灌注治疗
• 溶栓：适应症、禁忌症、溶栓前准备、用 法、再通指标、药物副作用；
• 重体力劳动，情绪激动、血压剧升或用力大便 ，左心室负荷明显加重
• 休克、脱水、出血手术或严重心律失常心排血 量下降，冠脉血流量锐减
斑块形成
血栓扩展
病理
• 绝大多数冠状动脉粥样斑块基础上血栓形成，个 别患者无明显粥样硬化
• 梗死发生与病变累及支数和病变狭窄程度无关 • 常见部位：
-LAD：左心室前壁、心尖部、下侧壁和二尖瓣前 乳头肌 -RCA：左心室膈面（右优势）、后间隔和右心室 -LCX：左心室高侧壁、膈面（左优势）和左心房 -LM：左心室广泛梗死
临床表现（症状）
• 部位： • 性质：压迫性不适或紧缩、发闷、堵塞、烧
灼感但是无锐痛或刺痛，发作时，病人常不 自觉停止原来的活动，直到症状缓解。 • 诱因：体力活动或情绪激动当时，饱餐、寒 冷、阴雨天、吸烟； • 持续时间：3-5分钟。
心绞痛部位
体征
• 一般无异常体征； • 可出现面色苍白、焦虑、皮肤冷或出汗、
• 动态演变 T波高尖—ST段弓背向上抬高—SHale Waihona Puke Baidu段回落到等电 位线（数日-2周）—T波变平坦、倒置、或平坦、 直立；Q波永久保留
• 定位 前间壁；广泛前壁；下壁；高侧壁
急性广泛前壁心梗
急性下壁心肌梗塞
急性高侧壁心肌梗塞
放射性核素
• 显示心肌梗死的部位和范围； • 观察左心室运动和左室射血分数； • SPECT and PET • PET—观察心肌代谢，判断存活心肌。
临床分型(WHO)
• 劳累性心绞痛； • （1）稳定型心绞痛：1-3月诱因、发作次数
、程度、持续时间、缓解方式大致相同； • （2）初发性心绞痛：1月内； • （3）恶化性心绞痛：稳定型心绞痛3月内频
率、程度、时限、诱因常变化，进行性恶化 ，含硝酸甘油不易缓解。
• 自发性心绞痛 • （1）卧位型心绞痛； • （2）变异型心绞痛； • （3）急性冠状动脉功能不全—中间综合征； • （4）梗死后心绞痛：梗死后1月内； • 混合性心绞痛
临床分型（Braunwald）
• 稳定型心绞痛 • 不稳定型心绞痛 • 变异型心绞痛
病因
• 冠状动脉粥样硬化一起的血管腔狭窄和（ 或）痉挛；
• 主动脉瓣狭窄或关闭不全； • 肥厚性心肌病； • 先天性冠状动脉畸形（如川崎病）； • 冠状动脉扩张征； • 冠状动脉栓塞。
发病机理
• 心肌需血>供血； • 心肌耗氧量：心肌张力、心肌收缩强度和心率；常
泵衰竭分级
• Killip分级 • I级：无明显心力衰竭； • II级：有左心衰竭，肺部罗音<50%肺野 • III级：急性肺水肿，全肺大、小、干、湿罗
音 • IV级：心源性休克。
临床表现
• 与面积大小、部位、侧枝循环有关 • 先兆：初发或恶化性心绞痛 • 症状
-疼痛 -全身症状 -胃肠道症状 -心律失常 -休克 -心力衰竭
超声心动图
• 心室壁运动情况； • 测量左室功能； • 室壁瘤； • 乳头肌功能。
实验室
• 血液—白细胞总数增高；ESR升高；CRP增高持续 1-3周；
• 肌钙蛋白—敏感性和特异性高；肌红蛋白早
血清酶 CK AST LDH
开始升高 6 6-12 8-10
高峰 24 24-48 2-3天
持续 3-4天 3-6天 1-2周
滞剂； • 3）介入治疗； • 4）外科治疗。
预防
• 一级预防-预防动脉粥样硬化和冠心病； • 二级预防-预防心血管事件。
冠心病的二级预防
A Aspirin
阿司匹林
Anti-anginals
抗心绞痛，硝酸酯
B Beta-blocker
预防心律失常，减轻心脏负荷
BP control
控制血压
C Cholesterol lowing 控制血脂水平
血压升高、心率增快，心尖SM。
实验室及其他检查
• 心脏X线检查； • 心电图； • 放射性核素； • 冠状动脉造影； • 超声、冠状动脉内超声。
ECG
冠状动脉造影
诊断
• 病史； • 年龄、性别、冠心病危险因素； • 心电图； • 其他检查； • 金标准—冠状动脉造影。
心绞痛程度分级
• I级：一般体力活动不受限； • II级：一般体力活动轻度受限； • III级：一般体力活动明显受限； • IV级：一切体力活动都引起不适，静息时发
体征
• 心脏体征：心界轻重度增大；HR加快或减 慢；心律；S1减弱；心尖SM；心包摩擦音 —反应性纤维性心包炎
• 血压变化 • 其他：心律失常、休克、心力衰竭的体征
心电图（ST段抬高心肌梗死）
• 特征性改变 （Q-wave or non-Q wave MI） -ST段弓背向上抬高—心肌损伤 -深而宽的Q波—心肌坏死 -T波改变—心肌缺血
• 临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热 、白细胞和血清心肌坏死标记物、心电图 进行性改变
• 可出现心律失常、休克、心力衰竭
病因
• 基本病因：冠状动脉粥样硬化 • 偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、
痉挛 • 造成管腔严重狭窄和血供不足，而侧枝循
环未建立，一旦血供进一步急剧减少或中 断，心肌缺血达1小时以上，即可发生心肌 梗死
不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心梗 ST段抬高型心梗
非ST段抬高型ACS ST段抬高型ACS
心绞痛（angina pectoris）
• 由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂 时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。
• 特点是以发作性前胸压榨性疼痛感觉； • 位于胸骨后，可放射到心前区和左上肢； • 常发生在劳动或情绪激动时； • 持续数分钟； • 休息或用硝酸酯类制剂后消失。
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心绞痛
• 急症经皮腔内冠状动脉成型术（PTCA）： 适应症、禁忌症、术前准备、方法；
• 冠状动脉搭桥术。
消除心律失常
• 室性心律失常：利多卡因50-100mg，510min后重复，总量300mg，1-3mg/min维持 48-72h；
• 缓慢性心律失常：阿托品、异丙基肾上腺 素、临时起搏器。
控制休克
• 机理是心源性休克； • 补充血容量 • 升压药； • 血管扩张药； • 纠正酸中毒； • 主动脉内气囊反搏术。 • PTCA or CABG。
用心率×收缩压表示； • 心肌最大限度利用氧；65~70%； • 冠状动脉储备； • 致痛物质：乳酸、丙酮酸酸性物质，激肽类多肽；
刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，传直大脑 ，产生痛觉。
病理解剖和生理
• 冠状动脉造影结果：1、2、3支病变>70%各 占25%左右；左主干病变5~10%；无显著病 变15%。
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心绞痛
不稳定型心绞痛：堵塞时间短，小于20分钟，心肌 未死亡
非ST段抬高型心梗：面积不大、非透壁、早期再通 、反复痉挛、侧枝循环、远端血栓
ST段抬高型心梗：面积大、透壁、完全闭塞。
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心绞痛
Massive acute transmural MI(A)
Extensive subendocardial MI
Cigarettes quiting 戒烟
D Diet control
饮食控制
Diabetes treatment 治疗糖尿病
E Education exercise
冠心病教育 体育锻炼
心肌梗死myocardial infarction
• 心肌缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础 上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断， 使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌 坏死
发病机制
• 多数：冠状动脉内不稳定粥样斑块破溃— 继而出血和管腔内血栓形成—管腔闭塞
• 少数：粥样斑块内或其下发生出血或血管 持续痉挛—冠状动脉完全闭塞
斑块破裂出血及血栓形成诱因
• 6~12时交感神经活动增加，机体反应性增强， 心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力 增高
• 饱餐特别是进食多量脂肪后血脂增高，血液粘 稠度增高
治疗心力衰竭
• 吗啡； • 利尿剂； • 血管扩张剂； • 消心痛； • ACEI。
其他
• ß 受体阻滞剂 • CCB-地尔硫卓 • ACEI • 极化液 • 抗凝疗法：肝素、抗血小板制剂（阿司匹
林、塞氯匹啶、氯吡格雷、IIb/IIIa受体拮抗 剂）
其他
• 恢复期治疗 • 并发症治疗 • 右心室心肌梗死的治疗 • NonSTEMI的治疗
分型
• 无症状型冠心病 • 心绞痛型冠心病 • 心肌梗死型冠心病 • 缺血性心肌病型冠心病 • 猝死型冠心病
临床分型
• 隐匿型型冠心病 • 心绞痛型冠心病 • 心肌梗死型冠心病 • 缺血型心肌病型冠心病 • 猝死型冠心病
• 慢性心肌缺血综合征 • 慢性稳定性心绞痛 • 隐匿性冠心病 • 缺血性心肌病 • 急性冠脉综合征(ACS)