医保最新政策解读详解

第一步：点击 “患者补偿类型” 后的放大镜
第二步：点击“恶性 肿瘤住院放化疗”。 全省统一编码，统一 名称。
第三步：正确选择
三、医保拒付管理
拒付：医保中心认为不合理的用药、诊疗等费
用拒绝支付给医院。 今年5月合肥市医保中心成立了稽核科，专 门负责定点医院的诊疗行为和费用的审核扣减。 并引入了商业保险，各类医保经办机构将持续 加大医院诊疗行为及费用的审核力度 医院与病人结算时已经为其垫付了统筹费用 医保中心拒付， 医院承担直接经济损失 医院规定拒付金额落实到临床科室
省职工医保
初核原因 占比 50.58% 27.70% 8.78% 涉及项目名称
超适应症（超医保支付范 围）
出院带药超量 中成药或辅助用药过多
香菇多糖、伊立替康、平消胶囊、康莱 特、参附注射液等
戈舍瑞林缓释剂、卡培他滨、唑来磷酸、 伏康唑片等 疏血通注射液、复方丹参滴丸等
重复用药 医保目录外用药 不合理检查、化验
自费告知签字，是三甲复审的C级 标准，不告知签字病人有权拒付
其 他
2.套保： 近一段时间，出入院、临床科室、 医保办等发现职工医保、新农合门诊 住院等套保现象，请经治医接和临床 科室要加强人证合一的核查，医保办 将在第二季度进行全院抽查。
4、避免降低入院标准
5、避免重复收费等 6、出院诊断输入完整：非常关键
病人出院诊断 请填写完整， 住院用药、诊 疗与诊断一致。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
6月4日下午，合肥市城镇居民医保管理科张智剑科长 一行到我院对出院病历进行抽查。5份都是诊断输入 不完整
如何避免医保纠纷
医保病人：总额预付
沟通方式
其 他
1.自费告知： 医保办不断接到自费未告知的出院 病 人要求医院重新补偿。
其他地方就医的，应持异地就诊医院 出具的转诊证明，经参保地医疗保险 经办机构同意，方可转往外地就医。
异地就医审核

由各参保地医疗保险经办机构审核 每月10日前，参保地医疗保险经办机构审核费用结算表。 不合理部分，反馈至异地就医定点医疗机构。


每月15日前，异地就医定点医疗机构对《安徽省基本医 疗保险异地就医不合理费用明细表》中的审核结果有异 议的，直接向参保地经办机构进行解释、说明。
四个地市: 芜湖 铜陵 马鞍山 六安
异地就医范围
有下列情形之一的参保人员可申请办理规
定范围内的异地就医结算： 1、异地安置退休人员； 2、一年以上长期驻外工作、学习的人员； 3、需要转外就医的人员； 4、其他符合异地就医条件的人员。
异地就医登记
持全省统一的社会保障卡登记个人信
息。
异地就医定点医疗机构收治参保人员
三、医保拒付管理
各种医保拒付形式
市职工医保：主要每月核减 次要现场抽查 省职工医保：主要每年2次抽查8%病例，次要 每月核减极少 居民 大学生：每月核减 医保收费项目 新农合：自费药品比超标 外伤病人结报，其他 身份类型
省市职工医保常见拒付原因
明显不合理的用药：限制性用药、出
——请科室注意诊疗“三合理”，控制核减
二、农合新政策——恶性肿瘤放化疗
根据省卫生厅《关于进一步做好恶性肿瘤住 院放化疗新农合补偿工作的通知》（皖农合医 【2013】17号）规定，2013年6月1日起， 安徽省新农合肿瘤放化疗病人在定点医院即时 结算，一个参合年度内仅收取首次起付线。政 策执行后，病人出院补偿类型每次都需要点击 “恶性肿瘤住院放化疗”。医生工作站操作流 程见下图。
时，应认真核实病人身份信息。并在 住院通知单上注明。
异地就医结算
异地就医的病人，原则上必须在定点医
疗机构报销结算。
异地就医人员出院时，异地就医定点医
疗机构应向其提供《安徽省基本医疗保 险参保人员异地就医出院结算单》、出 院小结、结算费用明细清单等。
异地就医转诊
参保人在异地就医期间，需再次转往
医疗保险管理相关政策解读
医保处
2013年6月14日
主要内容
2013年7月1日安徽省职工医保异地
结算相关政策 2013年6月1日实施新农合放化疗免 除门槛费政策 如何减少拒付
一、安徽省职工医保异地即时结报
相关政策
职工医保异地结算：是指合肥市以外
的职工在我院就医实施即时结报 2013年省政府民生工程 2013年7月1日正式实施 ：开始试点
院带药超量、中成药辅助用药过多、 抗生素使用级别上升、与诊断无必然
联系的用药等等
降低入院标准：住院仅是检查、开药；
门诊享受特殊病又住院等。
住院无关检查项目过多：
出院后间隔未满14天，重新入院（非急
诊）。
住院病人由于特殊原因不能手术者，可先
向医保中心备案，再将材料交至院医保处。
2012年度省职工医保不合理费用分布
5.63% 4.82% 2.49%
舒血宁注射液、前列地尔等 培美曲塞 超声、磁共振等
市职工医保（总院）
核减原因 不合理诊疗 限制性药品 辅助用药、出院带药 检查、化验 违反物价规定收费（或多收）类 其他（降低入院标准、未治疗等）类 总计 占总核减比 60.4% 30.2% 1.5% 2.2% 5.7% 100%
市职工医保（南区）
核减原因
限制性药品 辅助用药 不合理诊疗 检查、化验
占总核减比
60% 14% 3.5%
出院带药
违反物价规定收费（或多收）类
其他（降低入院标准、未做治疗等）类
13.5%
4.3% 4.7% 100%
总计
临床核减管理建议
1、第一次拒付通知后，应抓紧时间查询、 核实，并提交详细的书面解释说明 2、严格控制限制性用药的临床使用 3、严格控制出院带药数量和天数