围手术期的心脏风险及ppt课件
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血症、糖尿病和肾功能不全 ⑧全面的功能状况
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3
心脏风险的预测因子
高危手术 缺血心脏病史 充血性心衰病史 脑血管病史 术前应用胰岛素 术前肌酐水平大于2.0mg/dl
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4
根据预测因子计算发生 主要心脏并发症的概率
预测因子数
0 1 2 ≥3
心脏风险，％
0.4 0.9 7 11
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﹡依据工作负荷和心率进行危险程度评估时，应考虑病人的年龄。对于未服用
心脏活性药物者，最大目标心率在40完岁整和版8课0岁件年龄段分别为180bpm和140bpm
8
中危 中等水平运动（4～6METs或心率为100～130bpm [70%～
85%同龄组预期值]）诱发缺血，具有1或多个下列指标： 水平或下斜型ST下移＞0.1mV 典型心绞痛 运动后缺血反应持续时间为1~3min 3或4个导联存在异常
低危 无缺血或高水平运动（＞7METs或心率＞130bpm [＞85%同
龄组预期值]）才诱发缺血，表现为： 水平或下斜型ST下移＞0.1mV 典型心绞痛 1或2个导联存在异常
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9
各种活动能量需要的估测值
1MET 4METs ＞10METs
能否照顾自己？
能否吃饭、穿衣或使用卫生间？
能否室内散步？
*△指一心般源不死需亡要和进非一致步命术心前肌心梗脏塞检完查整版课件
6
术前心血管功能评估
病人的运动能力是其能否很好耐受手术的一个 重要指标。 如果一个病人能够适度运动（4～5代谢当量 [METs]）而无症状，则手术的相对危险性较低。 在非心脏手术前进行运动激发试验对评估术前 运动功能具有重要的客观意义，对功能状态不 清楚的病人尤为重要。
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16
第二部分 围手术期静脉血栓的预防
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17
静脉血栓的危害
静脉血栓栓赛性疾病(VTE)包括下肢深静脉血栓(DVT) 和肺栓塞(PE)。
根据美国的资料，每年发生的VTE约60万例，因漏诊 没有得到治疗的患者中，26%将发生致命性血栓事件 ，还有26%的患者再次发生非致命性血栓事件而最终 致死。
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14
心脏病患者围手术期的药物治疗
β受体阻滞剂能改善围手术期状况，应尽可能坚持长 期服用，它尤其适用于冠状动脉疾病病人。应防止此 类病人在术后出现窦性心动过速。 虽然钙拮抗剂和麻醉剂均有扩血管和负性肌力作用， 但对于大多数服药病人，进行麻醉是安全的。 虽然轻或中度高血压时通常不需要推迟手术，但重度 （即收缩压＞180mmHg和舒张压＞110mmHg）高 血压者应在术前控制血压。 适当的镇痛方式对老年人尤其重要。
能否在平路上以3.2～4.8km/h的速度行走1～2 街区？ 能否在家里干轻活，如吸尘、洗碟？ 能否上一段楼梯或爬上小山坡？
能否以6.4km/h的速度在平地行走？
能否短距离跑步？
能否在家里干重活，如擦地板、提重物或搬重家 具？
能否适当进行娱乐活动，如高尔夫球、保龄球、 跳舞、网球双打、棒球或足球？
能否参与剧烈运动，如游泳、网球单打、足球、
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7
通过运动试验评估心脏风险
怀疑或证实是冠心病的患者
高危
低水平运动*（＜4METs或心率＜100bpm或＜ 70%同龄组预期值）即诱发缺血，具有1个或多个 以下指标：
水平或下斜型ST下移＞0.1mV 无梗死导联ST段抬高＞0.1mV 五个或更多的导联存在异常
运动后缺血反应持续时间＞3min 典型的心绞痛
DVT与PE密切相关，几乎50%近端DVT病人存在无症 状PE，同时80%的PE病人被发现患有DVT(包括无症 状DVT)。
篮球或滑雪？
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10
如果病人有能力进行中度运动（4~5METs） 而无症状，则围手术期危险性相对较低。
一般情况下，术后心脏事件常发生于术前 运动激发试验异常的病人和不能耐受中度 工作负荷（如4~5METs）的病人。
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11
冠状动脉疾病的影响
无心脏病临床表现者，围手术期心肌梗死（MI）的 危险性低（约为0.15%）。 围手术期的MI死亡率显著高于与手术无关的MI的 死亡率。 MI后6个月内围手术期再梗死的危险性最高。 MI后心肌血管完全再通者，择期手术可在MI后4～ 6周进行。
围手术期的心脏风险及 静脉血栓的预防
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1
第一部分 围手术期的心脏风险
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2
围手术期的心脏危险因素
①手术类型（胸腔和腹腔手术较肢体手术的危险性高） ②冠状动脉疾病是否存在及其严重程度，尤其是不稳
定性疾病（心力衰竭或不稳定型心绞痛） ③左心室功能状态（左心室射血分数－EF） ④年龄 ⑤重度心脏瓣膜病（尤其是主动脉瓣狭窄） ⑥严重心律失常 ⑦伴随的疾病状况，例如，慢性阻塞性肺疾病、低氧
对于有明确CHF的病人，术前药物的治疗应尽可能 完善，但必须避免利尿剂和血管扩张剂过量所致的 脱水和低血压。 对于存在明确CHF的患者，术前或术中使用SwanGanz导管监测是有用的，尤其是在高危手术中，此 方法可以很好地监测静脉内液体量和指导药物治疗。 随机试验未显示有创血液动力学监测能减少围手术 期心脏事件的发生率。
5
非心脏手术的心脏危险*分级
高危（据报道心脏危险性常＞5%） 急诊大手术，特别在老年人 主动脉或其他大血管 外周血管 预期时间长的手术伴大量体液或血液丧失
中危（据报道心脏危险性一般＜5%） 颈动脉内膜切除术 头和颈 腹膜内和胸腔内 矫形外科 前列腺
低危△（据报道心脏危险性一般＜1%） 内窥镜 表浅手术 白内障 乳腺
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15
心律失常的围手术期处理
有症状或有明显血流动力学改变的心律失常病人 应在非心脏手术前得到治疗。 对于服用洋地黄的病人，既使只有轻度低血钾， 在术前将其纠正也是很重要的。 无症状的传导系统疾病，如束支阻滞、双束支阻 滞或甚至三束支阻滞，不一定预示在非心脏手术 中会有高度或完全性心脏阻滞发生，不需进行预 防性临时起搏。
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12
冠心病支架术后的手术时机
支架术后抗血小板药氯吡格雷（波立维）的 应用推迟了非心脏手术的时间 介入治疗后立即进行手术的围手术期风险是 最高的 接受裸支架置入的患者应该将非心脏手术延 迟到至少术后6周 接受药物支架置入的患者应该将非心脏手术 延迟到术后6月
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慢性心衰患者的围手术期要点
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心脏风险的预测因子
高危手术 缺血心脏病史 充血性心衰病史 脑血管病史 术前应用胰岛素 术前肌酐水平大于2.0mg/dl
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4
根据预测因子计算发生 主要心脏并发症的概率
预测因子数
0 1 2 ≥3
心脏风险，％
0.4 0.9 7 11
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﹡依据工作负荷和心率进行危险程度评估时，应考虑病人的年龄。对于未服用
心脏活性药物者，最大目标心率在40完岁整和版8课0岁件年龄段分别为180bpm和140bpm
8
中危 中等水平运动（4～6METs或心率为100～130bpm [70%～
85%同龄组预期值]）诱发缺血，具有1或多个下列指标： 水平或下斜型ST下移＞0.1mV 典型心绞痛 运动后缺血反应持续时间为1~3min 3或4个导联存在异常
低危 无缺血或高水平运动（＞7METs或心率＞130bpm [＞85%同
龄组预期值]）才诱发缺血，表现为： 水平或下斜型ST下移＞0.1mV 典型心绞痛 1或2个导联存在异常
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9
各种活动能量需要的估测值
1MET 4METs ＞10METs
能否照顾自己？
能否吃饭、穿衣或使用卫生间？
能否室内散步？
*△指一心般源不死需亡要和进非一致步命术心前肌心梗脏塞检完查整版课件
6
术前心血管功能评估
病人的运动能力是其能否很好耐受手术的一个 重要指标。 如果一个病人能够适度运动（4～5代谢当量 [METs]）而无症状，则手术的相对危险性较低。 在非心脏手术前进行运动激发试验对评估术前 运动功能具有重要的客观意义，对功能状态不 清楚的病人尤为重要。
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16
第二部分 围手术期静脉血栓的预防
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静脉血栓的危害
静脉血栓栓赛性疾病(VTE)包括下肢深静脉血栓(DVT) 和肺栓塞(PE)。
根据美国的资料，每年发生的VTE约60万例，因漏诊 没有得到治疗的患者中，26%将发生致命性血栓事件 ，还有26%的患者再次发生非致命性血栓事件而最终 致死。
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14
心脏病患者围手术期的药物治疗
β受体阻滞剂能改善围手术期状况，应尽可能坚持长 期服用，它尤其适用于冠状动脉疾病病人。应防止此 类病人在术后出现窦性心动过速。 虽然钙拮抗剂和麻醉剂均有扩血管和负性肌力作用， 但对于大多数服药病人，进行麻醉是安全的。 虽然轻或中度高血压时通常不需要推迟手术，但重度 （即收缩压＞180mmHg和舒张压＞110mmHg）高 血压者应在术前控制血压。 适当的镇痛方式对老年人尤其重要。
能否在平路上以3.2～4.8km/h的速度行走1～2 街区？ 能否在家里干轻活，如吸尘、洗碟？ 能否上一段楼梯或爬上小山坡？
能否以6.4km/h的速度在平地行走？
能否短距离跑步？
能否在家里干重活，如擦地板、提重物或搬重家 具？
能否适当进行娱乐活动，如高尔夫球、保龄球、 跳舞、网球双打、棒球或足球？
能否参与剧烈运动，如游泳、网球单打、足球、
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7
通过运动试验评估心脏风险
怀疑或证实是冠心病的患者
高危
低水平运动*（＜4METs或心率＜100bpm或＜ 70%同龄组预期值）即诱发缺血，具有1个或多个 以下指标：
水平或下斜型ST下移＞0.1mV 无梗死导联ST段抬高＞0.1mV 五个或更多的导联存在异常
运动后缺血反应持续时间＞3min 典型的心绞痛
DVT与PE密切相关，几乎50%近端DVT病人存在无症 状PE，同时80%的PE病人被发现患有DVT(包括无症 状DVT)。
篮球或滑雪？
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10
如果病人有能力进行中度运动（4~5METs） 而无症状，则围手术期危险性相对较低。
一般情况下，术后心脏事件常发生于术前 运动激发试验异常的病人和不能耐受中度 工作负荷（如4~5METs）的病人。
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11
冠状动脉疾病的影响
无心脏病临床表现者，围手术期心肌梗死（MI）的 危险性低（约为0.15%）。 围手术期的MI死亡率显著高于与手术无关的MI的 死亡率。 MI后6个月内围手术期再梗死的危险性最高。 MI后心肌血管完全再通者，择期手术可在MI后4～ 6周进行。
围手术期的心脏风险及 静脉血栓的预防
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1
第一部分 围手术期的心脏风险
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围手术期的心脏危险因素
①手术类型（胸腔和腹腔手术较肢体手术的危险性高） ②冠状动脉疾病是否存在及其严重程度，尤其是不稳
定性疾病（心力衰竭或不稳定型心绞痛） ③左心室功能状态（左心室射血分数－EF） ④年龄 ⑤重度心脏瓣膜病（尤其是主动脉瓣狭窄） ⑥严重心律失常 ⑦伴随的疾病状况，例如，慢性阻塞性肺疾病、低氧
对于有明确CHF的病人，术前药物的治疗应尽可能 完善，但必须避免利尿剂和血管扩张剂过量所致的 脱水和低血压。 对于存在明确CHF的患者，术前或术中使用SwanGanz导管监测是有用的，尤其是在高危手术中，此 方法可以很好地监测静脉内液体量和指导药物治疗。 随机试验未显示有创血液动力学监测能减少围手术 期心脏事件的发生率。
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非心脏手术的心脏危险*分级
高危（据报道心脏危险性常＞5%） 急诊大手术，特别在老年人 主动脉或其他大血管 外周血管 预期时间长的手术伴大量体液或血液丧失
中危（据报道心脏危险性一般＜5%） 颈动脉内膜切除术 头和颈 腹膜内和胸腔内 矫形外科 前列腺
低危△（据报道心脏危险性一般＜1%） 内窥镜 表浅手术 白内障 乳腺
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心律失常的围手术期处理
有症状或有明显血流动力学改变的心律失常病人 应在非心脏手术前得到治疗。 对于服用洋地黄的病人，既使只有轻度低血钾， 在术前将其纠正也是很重要的。 无症状的传导系统疾病，如束支阻滞、双束支阻 滞或甚至三束支阻滞，不一定预示在非心脏手术 中会有高度或完全性心脏阻滞发生，不需进行预 防性临时起搏。
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12
冠心病支架术后的手术时机
支架术后抗血小板药氯吡格雷（波立维）的 应用推迟了非心脏手术的时间 介入治疗后立即进行手术的围手术期风险是 最高的 接受裸支架置入的患者应该将非心脏手术延 迟到至少术后6周 接受药物支架置入的患者应该将非心脏手术 延迟到术后6月
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13
慢性心衰患者的围手术期要点