冠状动脉造影指南(上)(建议收藏)

冠状动脉造影指南（上)

作者：盖鲁粤来源：解放军总医院 2004-12—6 14:18：08 点击:

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冠脉造影是目前能在活体显示其解剖结构的唯一的方法.１９５８年Ｓoｎｅｓ首先开展经肱动脉切开行冠脉造影［１］。经皮穿刺动脉的方法是１９５３年Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ所介绍［２］,１９６２年Ｒｉｃｋｅｔｓ和Ａｂｒａｍｓ第一次应用［３］,１９６７年Ａｍｐｌａｔｚ和Ｊｕｄｋｉｎｓ加以改进［４,５］。目前,冠脉的介入治疗和手术治疗都基于其造影,冠脉造影还被广泛应用于对冠心病患者预后的评价和估计，基于冠脉造影的冠脉血流储备测定还可以提供功能指标。。..。.。文档交流

第１节适应证和禁忌证

适应证随着技术和经验而扩大。对于冠脉的适应证,Ｓｏｎｅｓ有句名言,只要操作医生称职合格，设备完善，对患者的危险性在可以接受的范围，凡是需要显示冠脉才能解决的临床问题都有冠脉造影的指征。但应用最多的适应证是对已高度怀疑为冠心病的患者作进一步的检查,如药物治疗效果不好，估计要做再血管化治疗的心绞痛患者；患者的心绞痛也许不重,但其他检查提示多支血管病变，左主干病变；不稳定型心绞痛，如新发生的心绞痛，梗死后心绞痛，变异型

心绞痛等。另外一组患者冠心病的诊断不明确，需要做冠脉造影予以澄清，如不典型的胸痛，无创检查的结果模棱两可；难以解释的心衰或室性心律失常；拟进行其他较大手术而又怀疑冠心病的患者,包括心电图异常（Ｑ波，ＳＴＴ改变）,不典型心绞痛，年龄＞６５岁的患者；拟进行心脏手术的患者,如年龄＞５０岁应常规行冠脉造影。他们的适应证可能会有一些争论。

１９８７年美国心脏病学院和美国心脏病学会冠脉造影委员会制定了冠脉造影适应证[５］,见表６１。表６１冠状动脉造影适应证Ａ．无症状的患者１非侵入性检查发现高危冠心病的根据，如左主干病变、多支血管病变、左室功能受损２患者的职业对其他人的安全有影响，如飞行员、汽车司机、消防队员、警察、运动员等３可疑冠心病患者复苏成功后

Ｂ．有症状的患者１药物、ＰＴＣＡ、溶栓或搭桥手术治疗效果不好的患者２不稳定型心绞痛３变异型心绞痛４心绞痛合并下列情况者:ａ．非侵入性检查发现高危冠心病的根据ｂ．同时有心肌梗死、高血压的历史和心电图ＳＴＴ改变ｃ．不能耐受药物治疗ｄ．基于职业和生活习惯的考虑ｅ．反复不明原因的肺水肿５有心绞痛或非侵入性检查发现心肌缺血证据的患者在施行血管手术前６心肺复苏成功，但没有急性心肌梗死的患者

Ｃ．不典型胸痛１心电图和核素负荷试验提示高危冠脉病变２怀疑冠脉痉挛３伴有左心功能不全的症状或征象

Ｄ．急性心肌梗死恢复期１休息或轻微活动后出现心绞痛２左心

功能不全，特别是伴有反复心肌缺血或明显的室性心律失常３非侵入性检查发现心肌缺血证据４非Ｑ波心肌梗死Ｅ．瓣膜疾病１欲施行瓣膜手术,胸部不适，心电图提示冠心病２＞３５岁的男性患者，绝经后的女性患者欲施行瓣膜手术

Ｆ．先天性心脏病续表１有冠心病症状或征象的患者２怀疑冠脉畸形３＞４０岁的男性患者,绝经后的女性患者欲施行根治手术Ｇ．其他情况１主动脉病２无明显原因的、收缩功能正常的左心衰竭３＞３５岁的男子或绝经后的女性肥厚型心肌病患者伴心绞痛,药物治疗无效欲施行手术。.。。..文档交流

第２节冠状动脉和左室造影的入路

一、经股动脉法

以下所要介绍的冠脉造影方法都要穿刺股动脉，股动脉也是冠脉介入治疗最常选用的入路,大多数心脏介入治疗的设备和器械也都是为股动脉入路而设计的。之所以选用股动脉是图６１腹股沟区解剖模式图

因为股动脉的内径大，血液循环不容易受损。小到５Ｆ的造影导管，大到２０Ｆ的ＣＰＳ导管，都可以通过穿刺的方法从股动脉置入，大多数的导管拔除后不用手术修复,只需按压一段时间便可.股动脉的自身修复也很快，反复穿刺也不致造成很大问题，甚至可以在１２小时内再次置入动脉鞘管。动脉鞘管也可留置２～３日而不会损伤血管. 大多数初学者学习心导管技术是从股动脉穿刺开始，但这并不意味股动脉穿刺很简单。可以设想，如果因穿刺造成股动脉夹层、腹膜后血

肿、腹股沟血肿，无论其后的介入治疗计划得如何好，也不得不终止。特别是如果在术中要用溶栓药,术后要加强抗凝，有一个腹股沟血肿是很使人头痛的.

在介绍股动脉的穿刺方法前先复习一下腹股沟区的解剖（图６１）,股动脉和股静脉穿行于腹股沟韧带之下，股骨头和耻骨上支之上。股神经在最外侧，股动脉居中,股静脉在最内侧。

腹股沟韧带以上是腹腔,因此穿刺点应在腹股沟韧带下２～３ｃｍ，过高可能造成腹膜后血肿。为避免腹膜后血肿,初学者一般在较低点穿刺,以为穿刺点越低越安全,但实际上是穿刺过低,导丝可能于股动脉在股骨头的弯曲处受阻,而且在术后因没有“骨性平台”而止血困难。切不可把腹股沟皱褶当作韧带，肥胖患者的皱褶低于韧带,而较瘦患者的皱褶可高于韧带。作者的经验是在穿刺前先摸准韧带的位置，并肯定在穿刺点下有较硬的“骨性平台”，以便拔管后压迫止血（图６２）. 图６２股动脉穿刺点的选择

第１个穿刺点过高,针尖进入腹腔.第３个穿刺点过低失去术后压迫的“骨性平台"。第２个穿刺点恰好在“骨性平台”之上图６３是股动脉穿刺的方法和步骤。①局部麻醉：这一步骤常被忽视,有的术者为追求速度甚至未等麻醉生效便开始穿刺,给患者造成痛苦.作者认为满意的麻醉是很重要的，如果患者因疼痛不能很好地配合反而会耽误时间.常用１%或２％的利多卡因局部麻醉，先注射皮丘,然后在穿刺针要经过的路径麻醉,估计到达股动脉的深度后在股动脉的上下、左右浸润麻醉。在注射麻药前要回吸，以免麻药直接注入血管内。一般要注射麻

药１０ｍｌ左右。局麻后患图６３股动脉穿刺的手法

用左手示指和中指固定股动脉，右手持针，进针角度４５°。ＣＦＡ：股动脉ＥＩＡ：髂外动脉ＩＬ：腹股沟韧带ＰＦＡ：股深动脉ＰＴ：耻骨ＳＦＡ：股浅动脉图６４送入导丝和动脉鞘者有时也会感到头晕,这是利多卡因的作用,多能很快消失.②股动脉穿刺：过去比较常用的是前后壁穿刺的方法.术者用左手示指和中指触摸股动脉的搏动最强点,穿刺时针头与动脉呈４５°,缓慢进针直到有股动脉搏动的感觉，继续进针穿过股动脉，退出针芯,缓慢退穿刺针，见到鲜红血液喷出，说明针已在股动脉内,可送进“Ｊ"型导丝,推送导丝不能有任何阻力。如阻力发生在股动脉内应退出导丝,此时不再有血液回流，说明穿刺针已在股动脉外，如过深可稍退，过浅应稍进,直到有喷射状血液流出。如阻力发生在髂动脉内,问题多为髂动脉扭曲或狭窄所致.如果用的是可移动轴心导丝,可抽出一些轴心，使远端柔软部分延长,然后再试推送。如果还不成功，可送入动脉鞘，然后从鞘中送入Ｔｅｒｕｍｏ导丝,此导丝既软又滑,对血管损伤很小，多数应成功。③送入动脉鞘：作者常将导丝送至腹主动脉，确认导丝在血管内才送入动脉鞘,送动脉鞘时应缓慢而有力,边送边转动动脉鞘,进入股动脉常有落空感(图６３，６４）..。。.。。文档交流

二、经肱动脉法

Ｊｕｄｋｉｎｓ１９７４年曾武断地说,自称能熟练掌握Ｊｕｄｋｉｎｓ和Ｓｏｎｅｓ两种造影方法的人其实两种都不会,他的意思是只能熟练掌握一种方法.但现在的情况与１９7４年已大不相同。对于