《生鲜乳收购许可证》申请书(样表)

许可证编号：
生鲜乳收购许可证申请书
（样本)
收购站名称： **公司**生鲜乳收购站
收购站负责人：张三
联系电话： 136*****
传真： 77******
收购站地址：遂溪县**镇***场
邮编： 5243**
申证类型：□首次□换证
开办单位名称： **公司（公章）
开办单位法定代表人：李四
收购生鲜乳种类：□牛乳□水牛乳□羊乳
收购地域范围：遂溪县**镇
申请日期：年月日
广东省农业农村厅制
二○一九年
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填写说明
一、本申请书格式由省农业农村厅统一规定。

封面许可证编号由县级畜牧兽医部门同意发证后统一编写。

编号由汉字和阿拉伯数字组成，共14位，首位是“粤”，第2位至第7位是县级行政区域代码；第8位至第11位为年份号，并加括号；第12位至第14位为顺序号。

二、本申请书由收购站填写，需用A4纸双面打印，字迹清楚，内容真实准确。

三、需上报的其它材料：
1.生鲜乳收购站平面图和周围环境示意图；
2.开办者的营业执照复印件和法定代表人身份证明复印件；
3.收购站负责人身份证明复印件；
4.从业人员的培训证明和有效的健康证明复印件；
5.卫生管理和质量安全保障制度；
6.申请换证的，还需附上原《生鲜乳许可证收购证》。

四、申报单位将申请书和以上材料装订成册，一式二份，上报县级畜牧兽医部门一份，自留存档一份（也可由县级畜牧兽医部门自行规定）。

发证后，县级畜牧兽医部门将《生鲜乳收购许可证》复印件，分别报省级和地市级畜牧兽医部门各一份。

五、此表适用于首次申请和换发《生鲜乳收购许可证》。

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声明
1.本人对《乳品质量安全监督管理条例》和农业农村部《生鲜乳生产收购管理办法》已充分理解。

2.本申请书所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。

3.本单位（人）已准备就绪，可随时接受生产条件现场审核。

开办单位法定代表人签名（开办单位公章）
收购站负责人签名
年月日
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表1
基本情况
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表2
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表3
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表4
—7—。