脑梗死教学查房最新版本

溶栓后的护理： 护士应密切观察并记录患者的意识,瞳孔,生命体征及肢体活
动的变化情况（q0.5*8h），观察有无出血征象（皮肤黏膜、牙龈、 便血、血尿）及溶栓后并发症，24小时内患者绝对卧床，避免插 胃管，30分钟内尽量避免插尿管.
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针对该患者的 护理评估，请思考该 患者有哪些护理诊断？
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➢各类评分：跌倒坠床7分，压疮评分15分，Barthel评分65分
问题： ①肌力如何分级？ ②洼田饮水试验的检查方法？
③常见失语类型？ 精品课件
护理评估
肌力的分级：
0级：完全瘫痪，肌力完成丧失 1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动 2级：可移动位置但不能抬起 3级：肢体能抬离但不能对抗阻力 4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱 5级：肌力正常
➢生命体征：T ：36.2℃，P88次/分,R:22次/分 BP:160/80mmHg ➢一般状态：神清；皮肤完整；两肺呼吸音粗，闻及湿性啰音和广泛痰
鸣音；大小便知解。
➢神经系统检查：双侧瞳孔左、右直径3mm，对光反应灵敏；饮水呛
咳；言语不能；查体合作：双上肢肌力5级，双下肢轻度水肿，双下肢肌力4 级，肌张力正常
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护理评估
辅助检查：
头颅CT：左侧基底节腔隙性脑梗 胸部CT：左肺及右肺下叶炎症，心包少量积液 血常规：中性77.6% 血凝常规：D-D二聚体：正常 肾功能、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白正常 心电图：窦性心律，ST-T改变（轻度） 快速血糖：7.1mmol/L
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诊疗措施：
辛伐他汀20mg： 胃肠道神经系 统异常，全身
护理评估
护理诊断
目
护理计划
录
护理措施与评价
分析讨论
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09月14日
患者神志清，双下 肢肌力4级，言语不清， 尿失禁，予保留导尿， 饮水偶有呛咳，进食糊 食物，血压 161/96mmHg，予降压 药物应用。
病程
09月15日
患者咳白色粘痰，量多， 予加强抗感染化痰平喘 等治疗，
09月16日
患 者三日未解大便， 予开塞露灌肠，解硬 便一次余治疗不变
无力
给予抗栓、抗血小板、调脂、活血化瘀、清除氧自由基及改 善脑代谢处理； 密切监测血压水平； 脱水减轻脑水肿。
问题：
拜阿司匹林 100mg：胃肠道 反应：出血、过
敏反应
①脱水减轻脑水肿常用药物及注意事项？
②溶栓的标准？
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脱水药
甘露醇：
① 严禁作肌内或皮下注射，避免药物外漏引起皮下水肿或组织坏 死；
潜在并发症——皮肤完整性受损与长期卧床有关
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护理评估
护理诊断
目
护理计划
录
护理措施与评价
ຫໍສະໝຸດ Baidu
分析讨论
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护理计划、措施与评价
1、潜在并发症：脑疝的危险——与脑栓塞有关
措施：
遵医嘱给予患者降颅压等治疗，并观察用药后反应。 心电监护，密切观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化。。 及时发现脑疝先兆 遵医嘱给予患者吸氧 预防便秘等影响颅内压增高的因素
② 不能与其他药物混合静滴； ③ 静脉滴注时，宜用大号针头，250ml液体应在20~20min内静滴
完毕； ④ 在应用脱水剂的过程中，应密切观察出入量、血压、脉搏、呼
吸，做好记录； ⑤ 可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水肿患者禁用。
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溶栓的标准：
剂量：0.9mg/Kg/次，最高剂量不超过90mg。 用法：加入生理盐水中10%剂量在1-2分钟内 静脉推注，其余90%在60分钟静脉滴注输注完 毕用生理盐水冲管。
适应症： ①年龄18-80岁之间；②发病六小时，最好三小时以内；③头颅CT未见
出血和明确脑梗死病灶； ④近三个月未做大手术无消化道及其他出血性疾病； ⑤血压在185/110mmHg以下，血糖正常； ⑥无明显肝肾功能损害； ⑦病人 及家属理解及合作。 常用药：尿激酶和阿替普酶 溶栓前准备： 做好术前患者心理准备，消除恐惧 做好物品（监护仪、注射泵）、药品（溶栓剂、甘露醇等）准备 建立可靠的两条静脉通道，防止药物渗漏。
09月18日 精品课件
09月17日
患者胸闷心悸症状好 转，诉咳痰较前好转， 痰量较前明显减少
护理诊断
诊断：
① 潜在并发症：脑疝的危险——与脑栓塞有关； ② 潜在并发症：心力衰竭——与心功能不全有关； ③ 潜在并发症：感染——与留置尿管及长期卧床有关 ④ 清理呼吸道低效——与痰液粘稠无力咳出有关 ⑤ 排尿模式的改变——与留置尿管有关 ⑥ 便秘——与长期卧床、肠蠕动减慢有关 ⑦ 有低血压的危险——与应用降压药物有关 ⑧ 自理能力丧失，舒适度的改变——与各种导管和长期卧床有关 ⑨ 知识缺乏——与缺乏相关疾病知识有关 ⑩ 潜在并发症——下肢深静脉血栓
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护理评估
常见失语类型：
运动性失语： 能听得懂，写能认，但是不能说话；
感觉性失语： 听不懂别人及自己说的话，常常答非所问，用词混乱，
常独自说个不停，使人无法理解； 命名性失语：
又称健忘性失语，是指命名不能唯一或主要症状的失语 ； 完全性失语又称混合性失语：
是最严重的一种失语类型，所以言语功能都有明显障碍。
护理评估
既往史 家族史
高血压病史15余年 无类似患者
过敏史
无
护理查体
辅助检查——（化验心电图头颅CT）
诊断
脑梗死、冠状动脉粥样硬化心脏病、心功能Ⅲ级
问题：请问收集资料方法有哪精些品？课件
护理评估
收集资料的方法：
➢观察 ➢交谈 ➢体格检查 ➢查阅相关资料
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护理评估
护理查体（视、触、扣、听、嗅）
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护理评估
洼田饮水检查方法：
患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间内饮水呛咳 情况 1级（优）能顺利地1次将水咽下 2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下 3级（中）能1次咽下，但有呛咳 4次（可）分2次以上咽下，但有呛咳 5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下
评定：
正常：1级，5秒之内 可疑：1级，5秒以上或2级 异常：3~5级
脑梗死教学查房
——PBL个案分析
2015年9月17日
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护理临床思维过程
护理评估
护理诊断
目
护理计划
录
护理措施与评价
分析讨论
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护理评估
一般情况
现病史
4床夏金芳，女， 81岁，因“头晕5天， 加重伴胸闷、心悸、 咳痰3天”，于2015 年9月14日9：30急 诊入院。
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患者5天前无诱因 出现头晕，伴有恶 心无呕吐，近3天 来出现胸闷心悸， 夜间阵发性呼吸困 难，伴咳嗽咳痰， 白色粘痰，伴纳差， 全身乏力。双下肢 轻度水肿。