危重病人肠内营养的安全管理
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临床营养治疗的意义
营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能 促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段
• 满足机体营养需求 • 改善营养状态，提高对治疗的耐受性 • 促进伤口愈合 • 增强免疫力，减少并发症 • 降低死亡率，缩短病程
营养治疗在治疗措施中的地位
在需要营养治疗的病人（危重、创伤、营养不良……）， 营养治疗理应与其他治疗同等重要。可能时，宜及时或 提前给予
及时补充优于事后纠正
----黎介寿
肠内营养还是肠外营养？
If the gut works, use it !
只要胃肠道有功能，就要使用它！
肠外营养仅用于：
胃肠道完全丧失功能时 胃肠道功能有限，需要补充时
肠内营养的优点
符合生理，易于消化吸收 有利于改善门静脉系统循环 有利于肠蠕动功能 有利于肠道激素的分泌 有利于维护肠屏障功能，减少肠道细菌移位 有利于蛋白质合成 有利于改善肝胆功能 有利于免疫功能的调控 营养全面、安全、价格低廉 并发症少，操作简单，便于临床护理
建议不要只因为同时应用神经肌肉阻滞剂而延迟肠内营养
（ 2D）
重症患者早期肠内营养
欧洲危重病医学会（ESICM）临床实践指南
指南意见—重症患者
建议腹腔间隔室综合征成人重症患者延迟肠内营养（2D） 建议活动性上消化道出血患者延迟肠内营养，当出血停止且无
再出血迹象时开始肠内营养（2D） 不管是否通过肝脏支持策略也无论肝性脑病分级，当即刻危及
量的多少 病理改变：肺不张
水肿、出血 炎症细胞浸润 气管粘膜脱落 肉芽肿形成
生命的急性代谢紊乱控制后建议开始小量肠内营养（2D） 建议成人重症患者胃残留量大于500ml/6h延迟胃肠营养（2D） 建议成人重症患者实施早期肠内营养无需考虑肠鸣音，除非怀
疑肠缺血或肠梗阻（2D） 建议腹泻的成人重症患者实施早期肠内营养（2D）
重症患者早期肠内营养
欧洲危重病医学会（ESICM）临床实践指南
非腹部手术患者，若需要接受大于2~3w的肠内营养，如严重 的头部外伤患者，经皮内镜下胃造瘘（PEG）是首选的管饲途 径（C）
肠外肠内营养学临床指南
中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版 ）
指南意见—输注泵
对危重症患者（如短肠综合征、IBD、部分肠梗阻、肠瘘、急性胰腺炎等）、 重大手术后患者在刚开始接受肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵（C）
指南意见—管饲途径
鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2~3 周的患者；管饲时， 患者头部抬高30°~45°可以减少吸入性肺炎的发生（C）
接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议 术中放置空肠造瘘管（C）
施行近端胃肠道吻合术，需要肠内营养的患者，应当经吻合口 远端的空肠营养管喂养（B）
➢ 肠内营养护理安全隐患的预防及处理
感染并发症
吸入性肺炎—最严重的并发症之一
指在EN过程中，因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状，甚至 呼吸衰竭，有泡沫样痰，X线片有肺下叶斑点状阴影；或在 气管切开或插管的病人或精神异常的病人，可以无明显呕 吐，但有呼吸急促、心率加快、X线片上有肺部浸润影，停 EN后症状消退
管饲喂养
EN作为营养支持的首选途经，正在不断发展与完善 首选EN包括经口与经鼻喂养（A级推荐）
选择喂养途经的原则： 满足肠内营养需求 置管方式简单方便 减少对患者的损害 患者感觉舒适 利于长期带管
主要内容
➢ 肠内营养常见并发症的原因及处理
感染性并发症—吸入性肺炎 胃肠道并发症—腹泻，恶心、呕吐，腹胀、胃潴留，便秘 机械性并发症—管道堵塞 代谢性并发症—高血糖/低血糖，电解质紊乱（高钠）
指南意见—重症病人
重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级） 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持（C级） 重症病人的营养支持应充分到考虑受损器的耐受能力（E级） 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠
营养（B级） 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到
肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因。插管抑制了咳嗽、 纤毛运动等正常的肺部防卫机制，促进了鼻咽部分泌物的 吸入
吸入性肺炎
一般发生率为1%左右；气管切开或插管病人可高达3%； 也有报告ICU病人连用EN 3天以上,肺炎高达54%!
鼻胃管>胃造口>空肠造 鼻胃管>鼻空肠管 推注>匀速 吸入性肺炎的严重程度取决于pH、颗粒大小、渗透压高低、
对接受2-3周及以上肠内营养支持、或长期(6个月或更长)采用PEG进行肠内 营养的患者推荐使用输注泵输注优于重力滴注（A）
血糖波动较大的患者（高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性 并发症）推荐使用肠内营养输注泵（A）
对老年卧床患者进行肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵（D） 对输入肠内营养液“速度”较为敏感的患者，推荐使用肠内营养输注泵（D） 下述情况均推荐使用肠内营养输注泵：肠内营养液粘度较高（如高能量密度
30~45度（D级） 经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量（E级） 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支
持（B级） 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合
应用肠内营养（PN，PN＋EN）（c级）
危重病人营养支持指导意来自百度文库（2006）
中华医学会重症医学分会
建议休克未纠正且血流动力学和组织灌注未达标应延迟肠内营
养，一旦休克在补液和应用升压药物和/或强心药物后得以控制
就应当开始小量肠内营养（2D）
建议危及生命的缺氧、高碳酸血症和酸中毒尚未纠正时延迟肠
内营养，但对于稳定的低氧血症、代偿性或允许性高碳酸血症
和酸中毒的患者实施早期肠内营养（EEN）（2D）
的肠内营养液），进行直接的十二指肠或空肠喂养时，需要严格控制输注速 度时，输注大剂量、高渗透压的营养液时，家庭肠内营养支持（D）
肠外肠内营养学临床指南
中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版 ）
指南意见—重症患者
建议成人重症患者实施早期肠内营养（EEN），不建议早期肠
外营养（PN）（2C）或延迟肠内营养（EN）（2C）
营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能 促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段
• 满足机体营养需求 • 改善营养状态，提高对治疗的耐受性 • 促进伤口愈合 • 增强免疫力，减少并发症 • 降低死亡率，缩短病程
营养治疗在治疗措施中的地位
在需要营养治疗的病人（危重、创伤、营养不良……）， 营养治疗理应与其他治疗同等重要。可能时，宜及时或 提前给予
及时补充优于事后纠正
----黎介寿
肠内营养还是肠外营养？
If the gut works, use it !
只要胃肠道有功能，就要使用它！
肠外营养仅用于：
胃肠道完全丧失功能时 胃肠道功能有限，需要补充时
肠内营养的优点
符合生理，易于消化吸收 有利于改善门静脉系统循环 有利于肠蠕动功能 有利于肠道激素的分泌 有利于维护肠屏障功能，减少肠道细菌移位 有利于蛋白质合成 有利于改善肝胆功能 有利于免疫功能的调控 营养全面、安全、价格低廉 并发症少，操作简单，便于临床护理
建议不要只因为同时应用神经肌肉阻滞剂而延迟肠内营养
（ 2D）
重症患者早期肠内营养
欧洲危重病医学会（ESICM）临床实践指南
指南意见—重症患者
建议腹腔间隔室综合征成人重症患者延迟肠内营养（2D） 建议活动性上消化道出血患者延迟肠内营养，当出血停止且无
再出血迹象时开始肠内营养（2D） 不管是否通过肝脏支持策略也无论肝性脑病分级，当即刻危及
量的多少 病理改变：肺不张
水肿、出血 炎症细胞浸润 气管粘膜脱落 肉芽肿形成
生命的急性代谢紊乱控制后建议开始小量肠内营养（2D） 建议成人重症患者胃残留量大于500ml/6h延迟胃肠营养（2D） 建议成人重症患者实施早期肠内营养无需考虑肠鸣音，除非怀
疑肠缺血或肠梗阻（2D） 建议腹泻的成人重症患者实施早期肠内营养（2D）
重症患者早期肠内营养
欧洲危重病医学会（ESICM）临床实践指南
非腹部手术患者，若需要接受大于2~3w的肠内营养，如严重 的头部外伤患者，经皮内镜下胃造瘘（PEG）是首选的管饲途 径（C）
肠外肠内营养学临床指南
中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版 ）
指南意见—输注泵
对危重症患者（如短肠综合征、IBD、部分肠梗阻、肠瘘、急性胰腺炎等）、 重大手术后患者在刚开始接受肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵（C）
指南意见—管饲途径
鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2~3 周的患者；管饲时， 患者头部抬高30°~45°可以减少吸入性肺炎的发生（C）
接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议 术中放置空肠造瘘管（C）
施行近端胃肠道吻合术，需要肠内营养的患者，应当经吻合口 远端的空肠营养管喂养（B）
➢ 肠内营养护理安全隐患的预防及处理
感染并发症
吸入性肺炎—最严重的并发症之一
指在EN过程中，因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状，甚至 呼吸衰竭，有泡沫样痰，X线片有肺下叶斑点状阴影；或在 气管切开或插管的病人或精神异常的病人，可以无明显呕 吐，但有呼吸急促、心率加快、X线片上有肺部浸润影，停 EN后症状消退
管饲喂养
EN作为营养支持的首选途经，正在不断发展与完善 首选EN包括经口与经鼻喂养（A级推荐）
选择喂养途经的原则： 满足肠内营养需求 置管方式简单方便 减少对患者的损害 患者感觉舒适 利于长期带管
主要内容
➢ 肠内营养常见并发症的原因及处理
感染性并发症—吸入性肺炎 胃肠道并发症—腹泻，恶心、呕吐，腹胀、胃潴留，便秘 机械性并发症—管道堵塞 代谢性并发症—高血糖/低血糖，电解质紊乱（高钠）
指南意见—重症病人
重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级） 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持（C级） 重症病人的营养支持应充分到考虑受损器的耐受能力（E级） 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠
营养（B级） 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到
肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因。插管抑制了咳嗽、 纤毛运动等正常的肺部防卫机制，促进了鼻咽部分泌物的 吸入
吸入性肺炎
一般发生率为1%左右；气管切开或插管病人可高达3%； 也有报告ICU病人连用EN 3天以上,肺炎高达54%!
鼻胃管>胃造口>空肠造 鼻胃管>鼻空肠管 推注>匀速 吸入性肺炎的严重程度取决于pH、颗粒大小、渗透压高低、
对接受2-3周及以上肠内营养支持、或长期(6个月或更长)采用PEG进行肠内 营养的患者推荐使用输注泵输注优于重力滴注（A）
血糖波动较大的患者（高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性 并发症）推荐使用肠内营养输注泵（A）
对老年卧床患者进行肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵（D） 对输入肠内营养液“速度”较为敏感的患者，推荐使用肠内营养输注泵（D） 下述情况均推荐使用肠内营养输注泵：肠内营养液粘度较高（如高能量密度
30~45度（D级） 经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量（E级） 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支
持（B级） 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合
应用肠内营养（PN，PN＋EN）（c级）
危重病人营养支持指导意来自百度文库（2006）
中华医学会重症医学分会
建议休克未纠正且血流动力学和组织灌注未达标应延迟肠内营
养，一旦休克在补液和应用升压药物和/或强心药物后得以控制
就应当开始小量肠内营养（2D）
建议危及生命的缺氧、高碳酸血症和酸中毒尚未纠正时延迟肠
内营养，但对于稳定的低氧血症、代偿性或允许性高碳酸血症
和酸中毒的患者实施早期肠内营养（EEN）（2D）
的肠内营养液），进行直接的十二指肠或空肠喂养时，需要严格控制输注速 度时，输注大剂量、高渗透压的营养液时，家庭肠内营养支持（D）
肠外肠内营养学临床指南
中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版 ）
指南意见—重症患者
建议成人重症患者实施早期肠内营养（EEN），不建议早期肠
外营养（PN）（2C）或延迟肠内营养（EN）（2C）