医保支付改革与医院发展

人工监督 先服务 现场抽查 后结款
经验医疗 始于德国， 数量发展 1883-
1980
智能审核 预先定价 循证医疗 始于美国，
现场交流 即时结算 质量发展 1980-
PPS
2010
智能审核 预先定价 精准医疗 始于美国， 现场交流 即时结算 价值发展 2010年社会评价 适度预付
年终奖励
DRG原理与应用
出生率
40
死亡率
自然增长率
30
20
10
0
-10
预防医康护终需求与体系再造
分级诊治 全科：预防、健康管理、首诊急诊、慢病 管理、康复护理、临终安宁…
专科：急诊、抢救、重症诊疗、急性康复… 专家：疑难危症、临床创新… 分类医护 15分钟急救、1-5日诊治、1-5日急性康复、 15-90日恢复性康复、慢病管理、长期护理 [失能-失智]、临终安护，对接居家照料 扁平到家 15分钟半径，可及高效的健康管理医共体 立体到位 双向转诊， 直通的疑难危症救治医联体
2030
35 2010
15 2010
10
2035 以前
15 2045
资料来源：联合国《世界人口老龄化报告》（1950-2050），OECD数据， 清华大学就业与社会保障研究中心，胡乃军、于淼整理（2015版）
案例：1963年出生高峰及医养需求窗口期 9.21阿尔茨海默防治日
50
2012-2022-2033
• 2019-十四五建设全民医疗保障体系，以健康为主
- 多层次、建机制，可持续发展 - 医保支付引导医护体系再造 - 以健康为中心，小病早治、预防重症和残疾
十四五期间的主要仸务
- 坚持互济原则夯实统筹基金，改革职工医保个人账户
- 坚持合理原则扩大医疗保障支付范围，如医疗康复、慢 病管理、长期护理，与经济发展水平相适应
- 坚持激励相容原则实行预付制(PPS)，统一标准和一致 评价、市场定价(DRG)与社会治理、结余留用与合理超 支分担，挤出过度医疗构建优质高效体系
- 坚持安全高效原则打造三维智能医保基金监控体系，找 回流失基金
- 坚持一窗式原则打造一体化公共服务平台，建设服务型 政府品牌
- 坚持多层次原则建机制，社商产品对接-服务共建等
进 入 老 龄 社 会 (65+ 人 口 占 7%); 人 均 GDP$1 万[OECD主要国家2005年不变价1970年数 据],卫生支出占GDP的6%，其中预防康复 3.5% ， 护 理 0.5% ， 国 民 均 寿 期 初 70- 期 末 75岁
过渡期
1950 65
深 度 老 龄 社 会 (65+,14%); 人 均 GDP$2 万 [OECD主要国家2005年不变价2000年数据], 卫生支出占GDP8%,其中预防康复4%,护理 1.0%,国民均寿期初75-期末80岁
阶段 价值取向 定价机制 监督方式 支付方式 医院发展 时期
以收定支
个体化 农耕时 代
数量付费 FFS 医院中心
总额控制 单价相加
多干多得
以收定支
职业化 工业时 代
质量付费 DRG 医生中心
总额预算 打包定价
结余留用
社会化 互联网 时代
价值付费 VBP 患者中心
以收定支 总额预算 成本效益 综合评估
医保支付改革与医院管理
2019-12- 06 北京
提纲
• 银色经济与健康财富 • 医疗风险与医疗保障 • 医保支付改革与治理 • 现代医院管理与发展
银色经济与健康财富
• 背景：人口老龄化并非社会老化，健康长寿意味着社 会稳定和经济发达，继农业经济[均寿50岁]、工业经 济[均寿80岁]，人类进入智能化与大健康的银色经济 时代[均寿100岁]，黑发50年和白发50年的百岁人生， 个人-企业-国家怎样规划？
2015
1950
25 1975
1970
25 1995
2000 $800
25 2025 以前
2005
30 2035
过渡期
15
超级老龄社会(65+，20%)人均GDP$4万 [OECD主要国家2015年不变价2000年数据],
卫生支出占GDP的10%，其中预防康复 4.5%,护理占1.5%，国民均寿期初80岁-
• 阿罗医疗定价不确定与随机猜想（1953发 表文章）与均值定理（1972，诺贝尔奖）
覆盖率人口的95%；占卫生支出的41%，个人支出29%，4.09%是商业监控 保险的发展空间 - 问题：医保基金收支低效率。职工医保8%-(3.8%[个账] + 1%[过度医疗] +1%[骗保] )=2.2%,居民依赖政府补贴（550+300-80[商保大病]）；以 住院手术为主，大病-慢病-康复保障不到位，长期护理缺位；后付制与 医院发展和医护体系发展结合不紧密
急救圈,医疗,康复;签约医生健康管理、慢病 管理;失能失智照护;临终安宁[15-30分钟半径；
配置资源＞60%]
基本 医护 扁平 到家
中国医疗保障发展的三个阶段
• 1951-1997免费型职工医疗保险,以公共卫生为主 • 1998-2018缴费型社会医疗保险,以基本医疗为主
- 制度：费基费率、起付封顶、三目录、两定点、市级统筹 - 成绩：工资4.2%建立覆盖全体职工的世界最大医保计划并延申至居民，
双
地区医学中心
向
疑难危症
转 重症危症业务型医联体： 诊
专家教授
配置资源10% -远程医疗
立
-大型组合DRG
体
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
高风险救治评估
到
市县区综合性医疗中心
位
专科医生
门诊
重点专科康复,儿科,精神科等 [50里半径;配置资源＜30%]
健康管理法人型医联体： -住院DRG等复合付费
-社区签约医生处方制
全科医生
基层医疗和健康管理共同体
• 挑战：黑色GDP的分配不公与环境污染。WHO“投资 健康，构建安全未来（2007）”的大健康。
• 定义：银色经济是基于国民不断增长的健康长寿的消 费需求和约束条件，组织生产、分配、流通和消费的
活动及其供求关系与代际关系的总称。
表1 人口老龄化时间表、收入增长与健康支出
大数据均值
美国 德国 日本 中国 世界
职工医保个人账户改革
增加居 民缴费
转制护 理保险
门诊慢 病支付
增加健康的权益置换
三维智能全程医保基金监督机制
医生-患者 过程智能监控 数据先行，99.99%
三维一体 医疗保障 综合治理机制
医保-医药 服务协议管理 契约主线，0.009%
政府-相对人 行政监督执法 行政后盾，0.001%
第三方付费改革三部曲