2010IDSA_中性粒胞减少肿瘤患者抗菌药物应用指南.doc

美国传染病学会发热和中性粒细胞减少指南旨在为不断发展的流程提供合理的总结。下面是2010年指南更新的推荐总结。有关方法、背景和支持各个推荐的证据总结，详细描述见指南全文。

发热和中性粒细胞减少患者评估及治疗指南推荐

Ⅰ.危险评估的作用及发热和中性粒细胞减少高危

和低危患者的识别

推荐

1. 应对有发热表现者进行严重感染并发症的危险

评估（A-Ⅱ）。危险评估可确定经验性抗菌治疗类型（口服或静脉给药）、治疗场所（住院或门诊）和抗菌治疗疗程（A-Ⅱ）。

2. 大多数专家把有预期较长（时间＞7天）及严重中性粒细胞减少（接受细胞毒性化疗后中性粒细胞绝对值[ANC]≤100细胞/mm3）和/或明显的内科合并病，包括低血压、肺炎、新发腹痛，或神经系统变化者认定为高危患者。这类患者应首选入院接受经验性治疗（A-Ⅱ）。

3. 低危患者，包括预期较短（时间≤7天）的中性粒细胞减少，或无及少有合并病者，适合口服经验性治疗（A-Ⅱ）。

4. 正式的危险分类可使用多国癌症支持治疗学会（MASCC）评分系统（B-Ⅰ）。

ⅰ.高危患者MASCC评分＜21（B-Ⅰ）。所有按M ASCC评分或临床标准确定为高危的患者，如果还未住院，应首选入院接受经验性抗菌治疗（B-Ⅰ）。ⅱ.低危患者MASCC评分≥21（B-Ⅰ）。口服和/或门诊经验性抗菌治疗适用于仔细选择的低危患者（B -Ⅰ）。

Ⅱ. 初次评估期间应做的特殊检查和培养

推荐

5. 实验室检查应包括含有白细胞分类和血小板数

量的完整血细胞（CBC）计数；血浆肌酐和尿素氮水平测定；电解质、肝脏转氨酶和总胆红素测定（A -Ⅲ）。

6. 推荐至少行两套血培养检查，如果存在中心静脉导管（CVC），一套采集自存在CVC的管腔，另一套同时采集自外周静脉区；如果无CVC，应送检不同静脉穿刺处的两套血培养检查（A-Ⅲ）。对于体重＜40kg的患者，血培养量应限制在＜1%总血量（通常约为70mL/kg）（C-Ⅲ）。

7. 如有临床指征，应取得来自其他可疑感染部位的培养标本（A-Ⅲ）。

8. 胸片检查适合于有呼吸道症状或体征的患者（A-Ⅲ）。

Ⅲ. 适合经验性抗菌治疗的中性粒细胞减少发热患者及其治疗场所

推荐

一般人群

9. 高危患者需要住院静脉应用经验性抗菌治疗；推荐单用抗假单胞菌β内酰胺类药物，例如头孢吡肟，碳青霉烯类（美罗培南或亚胺培南-西司他丁），或哌拉西林-三唑巴坦治疗（A-Ⅰ）。也可在初始方案基础上联合使用其他抗菌药物（氨基糖苷类、氟喹诺酮类、和/或万古霉素）用作有并发症（例如低血压和肺炎）、疑有或确诊为抗菌素耐药时的治疗（B -Ⅲ）。

10. 不推荐万古霉素（或其他抗需氧革兰氏阳性球菌活性药物）作为发热和中性粒细胞减少时标准初始抗菌治疗方案的一部分（A-Ⅰ）。有特定临床指征，包括疑为导管相关感染、皮肤和软组织感染、肺炎、或血液动力学不稳定时，应考虑应用这些药物。

11. 对于有下列抗菌素耐药微生物感染危险的患者，尤其是患者病情不稳定或血培养结果阳性疑为耐药细菌感染时，可以考虑修改初始的经验性治疗（B-Ⅲ）。这些耐药微生物包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的革兰氏阴性细菌和产生碳青霉烯酶，包括肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（K PC）在内的微生物。危险因素包括以前发生过感染或有微生物定植及在流行高发医院接受治疗。

i.MSRA：考虑早期加用万古霉素、利奈唑胺或

达托霉素（B-Ⅲ）。

ii.VRE：考虑早期加用利奈唑胺或达托霉素（B-Ⅲ）。

iii.ESBLs：考虑早期应用碳青霉烯类（B-Ⅲ）。iv.KPCs：考虑早期应用多黏菌素-黏菌素或替加环素（C-Ⅲ）。

12.大多数青霉素过敏患者可耐受头孢菌素类，但有速发型超敏反应史者（例如荨麻疹和支气管痉挛）应予以联合用药，例如环丙沙星联合克林霉素，或氨曲南联合万古霉素，且应避免应用β-内酰胺类和碳青霉烯类（A-Ⅲ）。

13. 应对有新发症状或体征提示为感染的无发热中性粒细胞减少患者进行评估，并将其按高危患者予以对待（B-Ⅲ）。

14. 低危患者应在门诊或住院处接受初始口服或静脉经验性抗菌治疗；如果符合特定的临床标准，可将其改为门诊口服或静脉治疗（A-Ⅰ）。

ⅰ. 口服经验性治疗推荐环丙沙星联合阿莫西林-克拉维酸（A-Ⅰ）。其他口服药物，包括左氧氟沙星，或单用环丙沙星，或环丙沙星联合克林霉素研究较少，但经常使用（B-Ⅲ）。

ⅱ. 接受氟喹诺酮预防的患者不应再使用氟喹诺酮类药物进行口服经验性治疗（A-Ⅲ）。

iii.有持续性发热或感染恶化的症状体征者需再次住院或延长住院时间（A-Ⅲ）。

Ⅳ.发热和中性粒细胞减少期间更换抗菌药物的时

机及更换方法

推荐

15. 更改初始抗菌治疗方案应在临床和微生物学资料指导下进行（A-Ⅱ）。

16. 极少需要对病情稳定但有无法解释的持续发热患者进行初始抗菌药物的经验性更换。如果发现感染，则应相应地调整抗菌药物（A-Ⅰ）。

17. 已证实的临床和/或微生物感染应接受适合于感染部位和对所分离出的微生物敏感的抗菌药物治疗（A-Ⅰ）。

18. 如果首先应用万古霉素或其他覆盖革兰氏阳性微生物的抗菌药物，那么在未发现革兰氏阳性微生物感染证据时应予给药2天后停用（A-Ⅱ）。

19. 中性粒细胞减少性发热患者初始应用标准剂量的抗菌药物治疗后血液动力学仍不稳定者，应使用抗菌谱广，包括覆盖耐药革兰氏阴性、革兰氏阳性和厌氧细菌及真菌在内的抗菌药物（A-Ⅲ）。

20. 初始静脉或口服应用抗菌素治疗的低危住院患者，在病情稳定的情况下，可以简化其治疗方法（A-Ⅰ）。

ⅰ. 如果患者病情稳定且胃肠道吸收良好，可以将抗菌药物由静脉应用改为口服用药（A-Ⅰ）。ⅱ. 只要确保每天有适当的随访时间，符合低危标准的住院患者可转为门诊静脉或口服抗菌素治疗（B-Ⅲ）。如果发热持续或于门诊治疗48小时后再发，建议再次住院，按高危患者进行治疗（A-Ⅲ）。

21. 对有持续性发热、接受4－7天广谱抗菌素治疗且未找到感染源的高危患者，应考虑经验性抗真菌覆盖（A-Ⅱ）。

Ⅴ. 经验性抗菌治疗疗程

推荐

22. 对于有临床或微生物学感染证据的患者，疗程取决于特定的微生物和感染部位；适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞减少期间（直至ANC≥500细胞/mm3），如临床需要，用药时间可再延长（B-Ⅲ）。

23. 对无法解释的发热患者，建议初始治疗持续至骨髓有明显的恢复迹象；一般终点是ANC增加超过500细胞/mm3（B-Ⅱ）。

24. 另外，如果适当的疗程已经结束、已证实感染的所有症状和体征消失、仍旧有中性粒细胞减少的患者，可以再次口服氟喹诺酮类预防性用药直至骨髓恢复（C-Ⅲ）。

Ⅵ. 抗菌药物预防给药的时机及用药种类

推荐

25. 对预期持续时间较长及严重的中性粒细胞减少（ANC≤100细胞/mm3超过7天）高危患者，考虑氟喹诺酮类预防性用药（B-Ⅰ）。对左氧氟沙星和环丙沙星的评估最为全面，认为二者近乎等效，但左氧氟沙星更多地用于口腔黏膜炎相关的侵袭性草绿色链球菌感染危险增加的情形。推荐制订革兰氏阴性杆菌氟喹诺酮耐药进展的系统性监测对策（A-Ⅱ）。

26. 通常不推荐氟喹诺酮预防性用药中加用抗革兰氏阳性菌活性药物（A-Ⅰ）。

27. 对于预期中性粒细胞减少＜7天的低危患者，不推荐预防性抗菌用药（A-Ⅲ）。

Ⅶ. 经验性或先发性应用抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类

推荐

高危