弥散性血管内凝血(DIC)

内 源 性 凝 血 系 统
Prothrombin
Thrombin
Fibrinogen
Fibrin
血细胞大量破坏， 血细胞大量破坏，血小板激活
释放ADP、TXA2等促凝物质 、 释放 形成血小板团块 粘附、 粘附、聚集和释放 释放ADP 释放 细胞膜磷脂 诱导表达组织因子
XII XI
XIIa XIa IX
单核吞噬细胞功能受损
清除促凝物质，如内毒素、 TF的细胞碎 清除促凝物质，如内毒素、含TF的细胞碎 Ag-Ab复合物 复合物。 片、Ag-Ab复合物。 吞噬清除活化了的 凝血因子、 凝血因子、纤维蛋 纤维蛋白单体、 白、纤维蛋白单体、 FDP和红 和红、 FDP和红、白细胞 碎片等。 碎片等。
见于长期大量应用糖皮质激素、 见于长期大量应用糖皮质激素、 反复感染或严重肝病
微血栓形成 FDP↑ 血小板、 FDP↑ 血小板、凝 血因子消耗 水解凝血因子
出 血
器官功能障碍
DIC时 DIC时，器官功能障碍主要由于 微血栓形成 形成！ 微血栓形成！ 累及脏器不同， 累及脏器不同，可有不同的临床 表现
心肌
肝
肺
肾脏
脑
休克
回心血量减少 心输出量降低 外周血管阻力 降低
DIC
凝血酶增多
继发性纤溶 纤溶酶增多
FXII激活 激活 激肽释放酶增多 激肽增多
出血
微血栓形成
纤维蛋白A肽 纤维蛋白 肽B 肽生成
激活补体系统 生成过敏毒素
静脉回流减少 小血管收缩 心输出量减少 血流减少
小血管扩张及通透性增加 瘀血 血浆渗出 血量减少
微循环灌流不足
休 克
微血管病性溶血性贫血
microangiopathic hemolytic anemia 这种贫血除具备溶血性贫血的一般特征外， 这种贫血除具备溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片 溶血性贫血的一般特征外 中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞 （schistocyte），其外形呈盔甲形、星形、新月形等， schistocyte），其外形呈盔甲形、星形、新月形等， ），其外形呈盔甲形 为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。 为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这 种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时， 种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微 血管病性溶血性贫血。 血管病性溶血性贫血。
严重肝功能疾病
引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-Ab复合 引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-Ab复合 物和某些药物等可引起凝血系统激活。 物和某些药物等可引起凝血系统激活。 急性肝坏死时可释放大量TF和溶酶体酶 急性肝坏死时可释放大量TF和溶酶体酶 TF （抗）凝血因子很多 在肝脏产生和灭活， 在肝脏产生和灭活， 严重肝病患者， 严重肝病患者，维持 机体凝血、 机体凝血、抗凝的平 衡能力低。 衡能力低。
Xa Va V
内 源 性 凝 血 系 统
Prothrombin
Thrombin
Fibrinogen
Fibrin
抗凝机制
细胞抗凝系统
单核巨噬细胞 肝细胞
体液抗凝系统
抗凝血酶Ⅲ(AT 抗凝血酶Ⅲ(AT Ⅲ) 肝素 蛋白C系统（PC） 蛋白C系统（PC）
纤溶系统
内源性凝血系统 XIIa、激肽释放酶 XIIa、 tPA、 tPA、uPA 各种组织 EC 肾脏
血小板的粘附、 血小板的粘附、 聚集和释放反 应，使凝血反 应加剧。 应加剧。
凝血酶原 凝血活性降低 蛋白C 蛋白C
灭活某些凝血 因子
凝血酶 活化蛋白C 活化蛋白C 血栓调节蛋白
阻碍凝血因子 与血小板磷脂 的结合
内皮细胞表面
刺激纤溶 酶原激活 物的释放
蛋白C 蛋白C与血栓调节蛋白的作用
PF3 PF4 ADP 5-HT TXA2
内 源 性 凝 血 系 统
Prothrombin
Thrombin
Fibrinogen
XII XI
XIIa XIa IX IXa PLT VIIIa VIIIa
外 源 性 凝 血 系 统
①
TF VIIa
X PLT
Xa Va V
内 源 性 凝 血 系 统
Prothrombin
Thrombin
Fibrinogen
机体纤溶系统功能降低
高龄 吸烟 妊娠后期 糖尿病患者 临床上不恰当 地使用纤溶功 能抑制药物
分期
高凝期 凝血、激活， 凝血、激活， 凝血酶↑ 纤溶 凝血酶↑ 系统 微血栓形成 血液凝 升高 固性 实验 凝血时间↓ 凝血时间↓ 室检 血小板粘附性↑ 血小板粘附性↑ 查 消耗性低凝期 凝血系统激活的同 时纤溶系统也被激 活；凝血因子和血 小板消耗； 小板消耗； 降低 血小板↓ Fg↓ 血小板↓，Fg↓ 凝血时间延长 3P试验阳性 3P试验阳性 继发性纤溶期 纤溶系统继发性激 活，纤溶酶大量生 FDP产生 产生； 成；FDP产生； 降低 血小板↓ 血小板↓ ↓ ，Fg ↓ FDP↑ 3P试验阳 ↓, FDP↑，3P试验阳 性 凝血酶时间延长
纤维蛋白（原） 纤维蛋白（
纤溶酶原
纤溶酶
纤维蛋白 降解产物 FDP） （FDP）
凝血/抗凝功能异常
低/无纤维蛋白原血症、原发性和继发性纤 维蛋白溶解 血小板减少性紫癜 血友病
凝血凝血-抗凝失衡
DIC
DIC的概念
是临床常见的病理过程。 是临床常见的病理过程。 病理过程 由于某些致病因子的作用， 由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板 被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加， 被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进 而微循环中形成广泛的微血栓 微血栓。 而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中 消耗了大量凝血因子和血小板， 消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤溶功 能增强，导致患者出现明显的出血 休克、 出血、 能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器 官功能障碍和溶血性贫血等临床表现 等临床表现。 官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。
感染性疾病
细菌感染、败血症 病毒性肝炎 流行性出血热 病理性心肌炎
肿瘤性疾病
消化系统 胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌 血液系统 白血病 泌尿系统 前列腺癌、肾癌、膀胱癌 女性生殖系统 绒毛膜上皮癌、卵巢癌、 子宫颈癌、恶性葡萄胎
妇产科疾病
流产 妊娠中毒症 子痫及先兆子痫 胎盘早期剥离 羊水栓塞 子宫破裂 宫内死胎 腹腔妊娠 剖腹产手术
感染、 感染、内毒素血 TF 内皮细胞损伤为什么会导致DIC？ 内皮细胞损伤为什么会导致DIC？ DIC Ag-Ab复合 症、Ag-Ab复合 EC 物、持续缺血缺 胶原 氧、酸中毒 暴露
Ⅻ
单核巨噬细胞、 单核巨噬细胞、 PMN和 )T淋 PMN和(或)T淋 巴细胞
TNF、IL-1、 TNF、ILIFN、PAF、 IFN、PAF、补 体成分C3a C3a、 体成分C3a、 C5a和 C5a和Q2
血液高凝状态
原发性高凝状态 见于遗传性ATⅢ PC缺乏症等 ATⅢ、 缺乏症等； 见于遗传性ATⅢ、PC缺乏症等； 继发性高凝状态 见于恶性肿瘤、白血病等。 见于恶性肿瘤、白血病等。 妊娠后期或老年 生理性高凝状态。 生理性高凝状态。 酸中毒 可使EC受损，肝素抗凝活性减弱， EC受损 可使EC受损，肝素抗凝活性减弱，凝血活性和血小板 聚集性增高，是严重缺氧(如循环功能障碍) 聚集性增高，是严重缺氧(如循环功能障碍)时引起血 液高凝状态的重要原因。 液高凝状态的重要原因。
临床表现
出血 器官功能障碍 休克 贫血
出血
广泛、 广泛、多个部位 出血， 出血，不能用原 发疾病解释； 发疾病解释； 常伴有DIC DIC的其它 常伴有DIC的其它 临床表现， 临床表现，如休 克等； 克等； 常规的止血药无 效。
DIC出血的发生机制 DIC出血的发生机制
致病因素
激活凝血
纤溶激活 纤溶酶↑ 纤溶酶↑
vWF
内皮下组织
血小板粘附、聚集的分子机制
血小板粘附在内皮下胶原。 血小板粘附在内皮下胶原。
作用下， 在ADP作用下，血小板变形 作用下
血小板不可逆聚集并释放
微血栓内的血小板
XII XI
XIIa XIa IX
外 源 性 凝 血 系 统
TF VIIa
X
③
IXa PLT VIIIa
VIIIa
Xa PLT Va V
IXa PLT VIIIa
VIIIa
Xa Va V
内 源 性 凝 血 系 统
Prothrombin
Thrombin
Fibrinogen
Fibrin
内皮细胞损伤
胶原暴露，激活内源性凝血系统； 胶原暴露，激活内源性凝血系统；
胶 原 Ⅻ 固相激活
Ⅻa
（内源性凝血系统激活） 内源性凝血系统激活）
释放组织因子，激活外源性凝血系统； 释放组织因子，激活外源性凝血系统； 激活血小板 损伤的EC抗凝功能障碍 损伤的 抗凝功能障碍
血小板
GP Ic’/IIa (α1β1) GP Ic/IIa (α1β1) GP IIb/IIIa GP Ia/IIa GP 1B/IX (αIIbβ) (α1β1) GPN or VI GP IIb/IIIa (αIIbβ)
血小板
纤维蛋白原 Or vWF
聚集
内皮细胞
粘 附 层粘连蛋白 纤维粘连蛋白 胶原
创伤及手术
严重软组织创伤 挤压综合征 大面积烧伤 前列腺、肝、 脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植 术等
发病机制
凝血和抗凝平衡破坏!!! 凝血和抗凝平衡破坏
②
XII XI
XIIa XIa IX ③ IXa PLT VIIIa VIIIa
外 源 性 凝 血 系 统
①
TF VIIa
X
来自百度文库
Xa PLT Va ④ Fibrin V
弥散性血管内凝血(DIC)
Disseminated Intravascular Coagulation
血液凝固
一系列凝血因子相继酶解激活的过程 凝血酶和纤维蛋白凝块的形成 瀑布效应
XII XI
XIIa XIa IX
外 源 性 凝 血 系 统
TF VIIa
X PLT
IXa PLT VIIIa
VIIIa
发生机制
RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜， RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左×2000，右×5200） 悬挂在纤维蛋白索上 2000， 5200）
DIC血象 血象 裂体细胞） （裂体细胞）
六、防治原则
1、消除病因，治疗原发病 、消除病因， 2、改善微循环 、 3、合理应用纤维蛋白溶解抑制剂 、 4、重建凝血和纤溶 、 间的动态平衡
微循环障碍
休克等原因引起微循环障碍 微循环内血流缓慢， 时，微循环内血流缓慢，血 液粘度增高，血流淤滞。 液粘度增高，血流淤滞。红 细胞聚集，血小板粘附聚集。 细胞聚集，血小板粘附聚集。 加之在原始动因(如菌血症 加之在原始动因 如菌血症 与内毒素血症)或严重缺氧 或严重缺氧、 与内毒素血症 或严重缺氧、 酸中毒和炎症介质作用下使 EC受损均有利于 受损均有利于DIC的发生。 的发生。 受损均有利于 的发生
Fibrin
组织损伤， 组织损伤，激活外源性凝血系统
不同的人体组织中组织因子的含量 组织 肝 肌肉 脑 肺 胎盘 蜕膜 含 量 （/mg） 10 20 50 50 2，000 2，000
Tissue Factor
②
XII XI
XIIa XIa IX
外 源 性 凝 血 系 统
TF VIIa
X PLT
外 源 性 凝 血 系 统
TF VIIa
X PLT
IXa PLT VIIIa
VIIIa
Xa Va ④ Fibrin V
内 源 性 凝 血 系 统
Prothrombin
Thrombin
Fibrinogen
促凝物质入血
羊水 脂肪栓子
Prothrombin
Thrombin
蛇毒
胰蛋白酶
诱发因素
单核吞噬细胞功能受损 严重肝功能疾病 血液高凝状态 微循环障碍 机体纤溶系统功能降低