外科病例模板

姓名：林阿水病区：五床号：3 ID号：0001219865 住院号：175367

手术记录单

1、麻醉起效后取仰卧位，左大腿上段绑气囊止血带，加压至600mmHg，伤口周围刷洗干净，反复双氧水、生理盐水、0.1%新洁尔灭冲洗、术区常规2.5%碘伏消毒，75%酒精消毒，铺无菌巾单。

2、左膝部伤口反复双氧水、生理盐水清洗、吸净，切除右足背伤口周围皮缘2mm，剪除伤口内污染组织，将2处伤口相连，探查见左髌骨粉碎骨折，膑前腱膜有缺损，在深建模和髌前腱膜间做锐性分离，显露髌骨上下级，直视下复位，用双股10号丝线沿髌骨周缘环形缝合，抽紧后打结，再用单股10号丝线沿髌骨周缘环形缝合，抽紧后打结，用4号丝线间断缝合膑前腱膜，冲洗伤口，吸净，依次缝合皮下，皮肤，内置皮片2条引流，右小腿、前额部伤口清创后缝合，左下肢石膏夹夹板外固定。

3、手术顺利，麻醉满意，术中出血少，补液1000ml，术毕平车安返病房。

手术者签名：张小兵记录者签名：张小兵

手术记录时间：2004-03-17，14;00

姓名：林阿水病区：五床号：3 ID号：0001219865 住院号：175367

病程记录

2003-05-28，10:50

患者林阿水，男性，64岁，因汽车撞上全身多处后疼痛、出血2小时余入院。

初步诊断：1、左髌骨开放粉碎骨折

2、右小腿软组织挫裂伤

3、颅前窝骨折

4、额部软组织挫裂伤

5右膝创伤性关节炎

6、右膝金属异物存留

诊断依据：

1、患者有明确的外伤史：汽车撞上全身多处后疼痛、出血2小时

2、查体：急性痛苦面容，生命体征平稳。前额部多处伤口渗血，右眼睑肿胀、瘀斑，左膝部轻度肿胀，膝前有2处伤口各约5cm、4cm，伤口出血，可触及左髌骨骨折端，分离移位明显，压痛，活动障碍，右小腿中断胫前有一纵形伤口约6cm，伤口出血，右膝前可见2处手术瘢痕，左右膝关节活动障碍，左右足背动脉搏动强，各足趾红润，血运良好，皮肤感觉存在。

3、X线片示：左髌骨粉碎骨折，分离移位，右膝骨质增生，关节间隙狭窄，有2块金属异物存留。

诊疗计划：

1、急诊在腰麻下行右足清创缝合、左髌骨复位内固定术

2、术前常规准备，TAT皮试阴性后注射1500U

3、急查凝血四项、传染病五项

4、与患者谈话，签字同意。

王众