结核性脑膜炎的护理查房

观察，记录降温效果。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
-
护
8. 严格执行无菌操作技术。
理 措
9. 严格观察与感染相关的早期征象。
施
10.监测体温，观察鼻腔、口腔情况
11.加强PICC管和胃管、尿管的护理。
体
温
12.向家属讲解导致感染发生的危险因素，指
过
导病人掌握预防感染的措施。
高
13.按医嘱使用抗生素。
14.及时更换造口袋。
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安徽医科大学第二附属医院
肌力分级 “四个不”一不动、二不抗、三不阻、四不全
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5.什么是脑疝？哪些症状提示发生脑疝？
当颅腔内某一分腔内有占位性病变时，该分腔内的压 力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移 位，导致脑组织、血管及神经等重要结构受压和移位 ，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而引起一系 列的临床症状和体征，称为脑疝。
织 的血压，从而保证颅内血液的灌注;
灌 注
③保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢
异 救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施
常 的落实;
④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素
均可进一步促使颅内压升高，也应给以重视。
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-
护 理
1. 评估患者的呼吸频次，形态，氧合情况。
措 2. 予心电监测，高流量给氧。
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血常规
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血生化
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血生化
2017-9-27 2017-10-1 2017-10-4 2017-10-9
钾离子K 3.4 4.15 4.5 4.08
总钙Ca 2.04 2.31 2.43
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其它
前-脑利尿肽ProBNP 尿蛋白（试带法初 筛） 尿酮体（试带法初 筛） 丙戊酸药物浓度 尿培养
PO2
PCO2
cHCO3-
(mmHg) (mmHg) (mmol/L)
75.5
36.1
37.2
80.8 88.4
44.3 50.3
33.8 35.3
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脑脊液
项目
日期 2017-9-27
白细胞计数WBC 165个/uL
单核细胞LY%
90%
总蛋白浓度TP-U 1.77g/L
GLu
2.82
2017-10-1 108个/uL 85% 1.84g/L 2.41
护 理 查 房---结核性脑膜炎的护理
2017-10-12
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相关知识介绍 病例介绍 护理评估 护理问题 护理措施 讨论
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相关知识介绍
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结核性脑膜炎
1.什么是结核性脑膜炎?
结核性脑膜炎简称结脑，是由结核杆菌侵入蛛网膜 下腔引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑血管及部分脑实质 病变的疾病。结核性脑膜炎在我国仍为常见病。由于病 变所在部位及病理变化，致使结脑死亡率高、致残率高 ，是一种严重的结核病。结脑的发病率与整个结核病的 发病有关。
患者出现头痛、呕吐，视盘水肿，意识障碍加重，心 跳减慢，血压增高，瞳孔不等大或散大。
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6.结脑患者发生脑疝时应怎样紧急处理？
时间！应立即进行脱水、降颅压治疗，积极抢救生命。 脱水降颅内压：快速静脉滴注或推注20%甘露醇125~250ml，
以迅速提高血浆晶体渗透压，使脑组织水分向血浆转移，产 生脱水作用，降低颅内压。 高流量充足输氧：通过吸氧改善脑组织的血氧供应，从而减 轻脑缺氧及脑水肿。吸入氧流量为4~6L/min，同时保持呼吸 道通畅，头偏向一侧防止分泌物、呕吐物进入呼吸道引起呼 吸道梗阻。对于呼吸骤停者，立即予简易呼吸球囊辅助通气 、心肺复苏术。 协助脑室穿刺：脑疝患者往往伴有梗阻性脑积水，脑室穿刺 放出一部分脑脊液，可解除或减轻颅内压增高，应立即准备 穿刺用物并协助医生穿刺，以快速引流脑脊液迅速降低颅内 压。 协助紧急进行CT检查： 若需手术治疗：遵医嘱术前准备。
的 改
力擦、搓；
变
5.严格掌握热水袋、冰袋使用要求。
6.向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的
危险因素。
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护
理
措 施
1.予鼻饲全流食，不可随意中止营养液
的泵入；
营
养
2.注意血糖、白蛋白、血红蛋白的变化，
低 于
预防低血糖的情况；
机 体
3.注意出入量平衡。
需
要
量
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护 1.每4小时评估患者的受压皮肤情况。 理 2.卧气垫床，翻身枕翻身，建立翻身卡，督促每 措 班护士及家属翻身。 施 3.保持呼吸道通畅，定时吸痰，防止吸入性肺炎，
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格拉斯哥评分表
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Glasgow昏迷评分标准
特重度昏迷 重度昏迷
5分～3分 8分～5分
中度昏迷
9分～12分
轻度昏迷
15分～13分
正常
15分
➢用格拉斯哥（ Glasgow ）昏迷评分法来判断病人的意识情况，比较客观。昏迷程度以睁眼反 应、语言反应、运动反应三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好，分数越低则意 识障碍越重。
呼吸深慢。
脑
4．评估颅内压增高“三主征” ： 头痛、 呕吐、 视神经乳
组
头水肿
织
5． 评估肢体活动情况： 小脑幕切迹疝会出现对侧肢体活动
灌
障碍
注
6. 快速药物降压： 通知医生， 迅速建立静脉通路， 快速
异
输入 20%甘露醇 250 ml， 20 min 内输完， 行脱水治疗，
常
降低颅内压。
4． 外引流减压： 协助医生行脑室穿刺并外引流， 尤其适
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护 1.保持皮肤清洁、干燥、免持续受压；肛周皮肤 理 予皮肤保护剂及造口袋保护，一日一换。 措 2.定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出， 施 卧气垫床，抬高床头>30°,定时翻身、拍背；
-
舒 3.衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；
适 度
4.使用中性肥皂，清洗时水温40℃左右，避免用
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护理评估
项目
资料
GCS评分
15分
9分
13分
3分
BI评分
60分 中度依赖
0分 重度依赖
Braden评分
15
10
DVT评分
10（高危）
饮食形态
糖尿病饮食
鼻饲全流食
排泄模式 嗜好
排便情况：腹泻（造口袋） 造口袋
排尿情况：尿管
自行排尿
美食
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护理评估
认知能力
项目
肌力分级
工作与教育情况 经济状况 检查 家庭关系
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2.结核性脑膜炎患者神经系统受损征象有哪些？
（1）脑膜：病变直接刺激脑膜所致，主要表现有头痛、 呕吐、易激惹、嗜睡、颈硬 、Kerning征阳性。 （2）脑神经：主要由渗出物刺激、病变挤压、粘连等引 起，如动眼神经损害引起的复视、斜视、眼睑下垂、眼外 肌瘫痪、瞳孔散大等；尚有外展神经瘫、面神经瘫、视力 障碍、吞咽及构音困难等。 （3）脑实质：可有脑实质炎症，或血管病变引起脑梗死 ，或结核瘤、结核节等，表现为惊厥、瘫痪、失语、精神 错乱、昏迷等。 （4）颅内压高：为脑水肿和脑积水引起，出现头痛、呕 吐、视盘水肿，可有脉搏和呼吸减慢、血压升高。 （5）脊髓：主要是脊膜炎、结核瘤所致，表现为截瘫或 四肢瘫、大小便障碍。
理
3. 保持室内通风，室温在18~22℃，湿度
措 施
在50~70%。 4. 体温超过38.5℃时根据病情选择不同
的降温方法，如冰袋外敷，酒精擦浴。
体
降温后半小时测量体温1次。
温
5. 保持口腔清洁（2/日），口唇干燥时
过
涂石蜡油或护唇油。
高
6. 出汗后及时更换衣物，避免影响机体
散热。
7. 遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，
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病例介绍
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病例介绍
患者：男，70岁，汉族，已婚
籍贯：广东省
过敏史：无
入院时间：2017-9-27
入院方式：轮椅
既往史：糖尿病史5年，10年前全身烧伤，面积达70％
入院诊断： 1.发热、双上肢震颤查因：结核性脑膜炎 2. 2型糖尿病
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病例介绍
主诉：6天前出现头晕伴呕吐，为胃内容物，5天前出现双上肢
施 3. 保持呼吸道通畅，给予气管插管，必要时行
低
气管切开;呼吸支持，应用简易呼吸器或人工
效
呼吸器，加压给氧。
性
呼 4. 配合医生建立高级人工气道，必要时准备呼
吸 形
吸机进行机械辅助通气。
态 5. 药物支持:根据医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、
肾上腺皮质激素等综合对症处理。
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1. 卧床休息。
护
2. 定时测量并记录体温。
有 预防肺部感染； 压 疮 4.加强营养，防褥疮； 的 危 5.与家属做好沟通，必要时于约束带约束。 险 6.腹泻时予造口粉，3M液体敷料、造口袋预防失
禁性皮炎的发生。
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护理难点
1.癫痫护理 2.约束带约束法 3.病情的观察
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癫痫护理领域
1.通用拉莫三嗪与品牌利必通可以互换； 2.自身免疫性癫痫，免疫治疗； 3.新型迷走神经刺激装置可监测心率； 4.机器人手臂协助癫痫病灶定位； 5.大麻对癫痫治疗作用的初步证实，需 待证实。
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护理查体
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护理诊断
1. 脑组织灌注异常：与颅内压增高有关
2. 低效型呼吸形态：与脑疝有关
3. 体温过高：
与疾病、长期卧床、各类置管有关
4. 舒适度改变： 与肌力下降，生活不能自理有关
5. 营养失调-低于机体需要量： 与糖尿病，高热、脑
膜刺激征所致的入量不足有关
6. 有压疮的风险： 与脑部病变引起精神障碍有关
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资料 清醒-昏睡-嗜睡-清醒-昏迷
左右上肢：3 左下肢：3，右下肢：2 农民，小学 广州医保 2次腰穿 2儿子1女儿
体温及出入量情况
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体温及出入量情况
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实验室及其他检查
血气分析
PH
2017-9-27 7.486 2017-10-4 7.491 2017-10-5 7.454
尿酵母菌 尿红细胞（血尿）
实验结果 4931pg-mL
阳性（1+）
阳性（2+）—阴性
27.8
近平滑假丝酵母菌，菌 落计数>10^5/m
0
60 2367
7.3 111.1 16854.8
正常范围 0-300 阴性（-） 阴性（-） 正常
N
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其它
2017-10-1 磁共振：1.脑白质变质：轻度脑萎缩；2.左侧上颌窦粘膜囊肿； 3.鼻中隔偏曲 神经内科会诊 1.监测生命体征; 2.完善头颅CT评估颅内情况，头颅MRI增强，脑电图检查，完 善胸部CT有无肺结核； 3.定期腰穿脑脊液细胞学、抗酸杆菌、阿利斯蓝染色、鼠脑切 片、脑炎马赛克送神内； 4.同意暂予四联抗结核、抗病毒治疗，必要时转神经内科治疗。
4.临床上如何进行意识障碍的判断？
临床上主要通过言语和各种刺激，来观察患者反应情况加 以判断意识障碍水平，如呼叫其姓名、推摇其手臂、压迫 上眶切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作 等。按其意识障碍深浅程度或特殊表现分嗜睡、昏迷、浅 昏迷、深昏迷。
也可通过格拉斯哥评定量表（GCS），对睁眼、语言、运动 的情况进行评估，进行意识障碍的判断。
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护
1． 评估意识情况： 通过谈话、 疼痛刺激及肢体活动情况 、GCS来判断意识障碍程度。
理
2． 评估瞳孔变化： 观察两侧瞳孔是否等大、 等圆， 对
措
光反射的灵敏度。 3． 评估生命体征： “二慢一高” 是颅内压增高早期症状
施
(库欣反应)。 血压升高， 脉搏变慢可达 40～50 次／ 分，
用于侧脑室扩大， 发生枕骨大孔疝时。
5． 术前准备： 如备血、 剃头、 通知手术室。
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护 6 除去引起颅内压增高的附加因素:
理 ①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道
措 通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等
施 加重缺氧;
②做好血压、脉搏、呼吸的监测。血压过高或过
脑 组
低对患者的病情极为不利，故必须保持正常稳定
不自觉颤抖，并逐渐加重，3天前开始出现发热，午后为主， Tmax 39.0℃，伴寒战,入院体温38.5℃ 。
现病史：T38.0℃，P69次/分，R18次/分，BP 121/63mmHg；患
者神志清楚，可对答，瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵 敏；夜间发热伴间断嘴角、面部抽搐；左右上肢肌力为3，左下 肢肌力为3，右下肢肌力为2，颈强直；持续心电监测，心电示窦 性心律、律齐；持续鼻导管吸氧4升/分；留置PICC管、胃管固定、 通畅；局部包皮红肿；受压皮肤完好，抬高床头>30°，定时翻 身、拍背。
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3.结脑临床症状评估及观察包括哪些?
注意询问结核接触史、患者生活环境及疫苗接种史。 早期：患者有发热、食欲减退、消瘦、纳差、盗汗等式。
可有畏光、易激动、便秘等。 中期：脑膜刺激症状明显，表现为头痛、恶心、呕吐、颈
强直等。当颅内压增高时，可出现剧烈头痛、喷射状呕吐 、意识障碍等；还可出现偏瘫，单瘫、四肢及手足徐动等 脑实质损害的症状，以及胸痛、腹痛、双下肢肌力弱、尿 潴留、尿失禁、大便失禁等脊髓受损症状。 晚期：严重颅内压增高可能导致脑疝。早期临床表现为瞳 孔不等大、呼吸加深、加快间有不规则、血压升高、意识 障碍加深进入昏精品迷课件。