踝前撞击综合征

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总结
关节镜治疗踝关节软组织撞击综合征具有创伤小、恢复快、 疗效好、术后并发症少等优点， 可以明显改善患者踝关节的 功能， 减轻疼痛， 对保守治疗无效的患者是一种较为理想 的治疗措施
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敬请各位批评指正！
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Liu SH1, Nuccion SL, Finerman G. Diagnosis of anterolateral ankle impingement. Comparison between magnetic resonance imaging and clinical examination. Am J Sports Med. 1997 May-Jun;25(3):389-93.
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踝关节撞击综合征分类
• 按照损伤部位的不同可分为：
1．前外侧撞击综合症 2．前方撞击综合症 3．前内侧撞击综合症 4．内踝撞击综合症
本次主要介绍
5．后内踝撞击综合症
6．后踝撞击综合症
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该症状在花样滑冰、跳水、足球等运动员，甚至习惯性踝关节扭
伤的正常人群也有发生，目前该病统称为“踝关节撞击综合征”。
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根据撞击组织性质可分为骨性撞击和软组织撞击
[1]Linklater J．MR imaging of ankle impingement esions[J]．Magn Reson Imaging Clin N Am，2009，17(4)：775-800， vii—viii．
病因病理
骨性撞击：
骨赘被进一步分离
使用抓钳钳夹骨块
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示例2 左内踝疼痛12年，新近旋后扭伤入院。
前后位X线片示内踝下方骨赘
前内侧入路示内踝下方骨赘
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关节镜下表现
清 除 骨 赘 基 底 部 的 滑 膜 组 织
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关节镜下表现
将骨膜剥离子尖端置于内踝尖和骨赘之间
骨膜剥离子从附加的内侧入路 进入该入路位于内踝尖前方
距胫关节前外侧缘骨赘 距骨切线骨软骨骨折 胫骨或距骨骨折
软组织撞击 :
距腓前韧带断裂 瘢痕 滑膜增生 下胫腓前韧带远侧束 最常见 半月板样组织
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前外百度文库撞击综合征
· 踝关节前外侧压痛；
· 踝关节前外侧肿胀；
· 踝关节背伸和外翻时疼痛；
· 患踝单腿下蹲疼痛； · 踝关节活动痛； · 无踝关节不稳。 至少有5种出现时可考虑诊断为踝关节前外侧撞击综合征
踝前撞击综合征
踝关节撞击综合征
Ankle impingement syndrome
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小贴士 1:
踝关节撞击综合征是由骨性或软组织的 直接机械撞击 而引起踝关节关节疼痛和(或)关节活动 受限的临床综合征。
其最常见病因有创伤性滑膜炎、关节内纤维组织增生、瘢痕形成、或者是已 经生成的或是正在生成的骨赘。
Fig：Ia
Fig：Ib
Fig：Ic
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前外侧撞击综合征的影像学表现
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前外侧撞击综合征的影像学表现
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前方撞击综合征
前方撞击综合征的主要临床表现是踝关节前方疼痛，同时伴背屈活动受限。 其高危人群是专业运动员，特别足球运动员、芭蕾舞演员。
对于足球运动员和芭蕾舞演员来说，踝关节必须反复的强制性背屈，或 直接导致微创伤，而反复的微创伤愈合将形成骨赘。
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撞击试验
Molloy 等研究发现踝关节撞击试验的特异性88% ，敏感性 94.8%，对 于本病具有较高诊断价值。
Molloy S, Solan MC, Bendall SP: Synovial impingement in the ankle: A new physical sign. Journal of Bone and Joint Surgery. 2003; 85( 3): 330-333
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图例2
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图例3
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示例1
男，40岁，前踝撞击综合征10年余，踝关节前外侧有特征性压痛 矢状位和冠状位CT平扫显示远端胫骨前外侧的小骨块
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关节镜下表现
从前内侧入路进入，在远端胫骨可见骨赘
探针和骨膜剥离器的使用 骨赘被部分剥离后的情况
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关节镜下表现
• 踝关节周围骨折术后，关节肿痛，活动受限
罗建成,连海云,王波.关节镜在治疗踝关节前踝撞击症中的价值.实用骨科杂志,2011,17(08):759-760
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Exploration for ankle arthroscopy
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解剖＆入路
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前方入路解剖
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图例1
• Ⅰ度：滑膜撞击，X线片显示有炎性反应，骨刺大小为3mm • Ⅱ度：骨软骨反应性骨赘＞3mm
• Ⅲ度：严重的外生骨赘，可伴有或不伴有碎裂, 在距骨背侧 可见继发性骨赘，常伴有骨赘的碎裂
• Ⅳ度：距骨和胫骨关节骨性关节炎改变
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前方撞击综合征的影像学表现
胫骨前下缘与距骨颈部前上缘鸟嘴样骨刺形成。
有关研究表明，骨赘形成并不一定导致前方撞击，约有45％～59％的专 业运动员通过x线检查发现骨赘生成，但没有临床表现。
Cheng jc，Ferkel RD．The role of arthroseopy in ankle and subtalar degenerative joint disease[J]．Clin Orthop Relat Res，1998(349)： 65-72．
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关节镜下表现
通过旋转骨膜剥离子，“切下”骨赘附着点
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关节镜下表现
钳夹取出骨块
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并发症
RD Ferkel (Arthroscopy 1996) 612 patients 27 例出现并发症 (4.4%) 15 腓浅神经 6 腓肠神经 5 大隐静脉 1 腓深神经
Mariani (Arthroscopy April 2001) 假性动脉瘤 pseudoaneurysm
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前方撞击综合征的影像学表现
胫骨前下缘与距骨颈部前上缘鸟嘴样骨刺形成。
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前内侧撞击综合征
前内侧撞击综合征是慢性踝关节疼痛的不常见 病因 其很少单独发病，常与前方、前外侧撞击综合 征同时存在。
患者常表现为踝关节前内侧方疼痛，背屈时加 重。
体格检查时可于前内侧发现压痛及肿胀，伴有 背屈及内翻受限，以及在背屈过程中可伴有弹 响。
• 对保守治疗无效的患者，其较为理想的治疗措施是采用关节镜下治疗
• 关节镜下治疗踝关节撞击综合征可彻底了解撞击特点，镜下视野全面、 清晰，手术针对性强，创伤小、恢复快，疗效好、术后并发症少等优 点，可以明显改善患者踝关节功能，减轻疼痛。
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手术指征
• 踝关节反复扭伤史，肿痛，保守治疗6个月无效者 • 踝穴局部有固定的压痛点 • 踝关节背屈活动受限，被动活动疼痛加重者 • X线片示胫骨前唇骨赘形成 • MRI显示形成撞击的软组织，软骨损伤情况
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根据骨赘的大小，踝关节前方撞击综合征分为四度
Berardino TM，Areiero RA，Taylor DC．Arthroseopic treatment of soft—tissue impingement of the ankle in athletes[J]．Arthroseo PY，1997，13(4)：492-498．
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前内侧撞击综合征的影像学表现
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距骨骨 赘
关节镜下距骨骨赘
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半 月 板 样 组 织
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治疗
• 对于踝关节撞击综合征患者，一般先选择3～6个月的保守治疗，如冰 敷制动、理疗、非甾体抗炎药等。 • 在影像学的指导下，专业运动可以选择一个部位或多个部位局部封闭 和(或)麻醉治疗，也有一定效果，但同时也有较多潜在并发症。