重度烧伤病人护理查房
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2.疼痛往往是烧伤患者的第一反应，在烧伤后的整个治疗过 程 中，都会存在不同程度 的疼痛。【4】
护理措施 :1.针对烧伤疼痛的原因及特点，做好心理护理。
2.应用CPOT疼痛评分量表，评估患者疼痛的分级，疼痛的部位、 性质、程度。
3.遵医嘱予镇痛治疗，根据患者疼痛情况调整止痛药物用量，将疼 痛控制在2分以内，并观察药物疗效及副作用。
2014-08-02
.1 护理诊断: 生命体征的改变 ：与大面积 烧伤，
低血容量休克有关
护理目标 ： 患者住院期间生命体征得到严密监护，
病情变化时能够及时发现并得到有效处理。
： 循证原因 烧伤后由于创面外露和毛细血管的炎
性扩张、通透性增加等因素，使体液渗出迅速发生。 当烧伤面积较大，人体不足以代偿迅速发生的体液丧 失时，则发生休克，伴有代谢性的酸中毒。及早进行 补液治疗，迅速恢复循环血量是防治烧伤休克的主要
护理目标 ： 患者住院期间疼痛不适得到有效缓解。 循证原因 ： 1.体表烧伤作为一种强烈的刺激引起机体包括神经内分泌系统在
内 的一系列病理性反应,反复和持久的疼痛可扰乱中枢神经系统的功能。大面积 烧伤患者病程中出现焦虑和抑郁等症状的持续时间长短与伤后早期疼痛的剧烈 程度成正相关。因此对烧伤患者实施镇痛治疗是减轻或消除机体对痛觉刺激的 应激及病理生理损害所采取的非常有效的治疗措施。【3】
外翻重建术”，烧伤创面肉芽生长新鲜良好，下肢及臀部创面愈合中，弹力 绷带包
裹覆盖中,创面覆盖率100%，四肢关节植皮术后呈不同程度瘢痕粘连导致关节活 动度受限，给予床边关节松动治疗，以缓解关节及肌肉进一步挛缩，同时给予穿
压力衣，减少增生性疤痕。10-20患者生命体征平稳，内环境稳定，氧合指数大 于400，拔除气切套管予鼻导管给氧，拔除空肠管经口进食；目前患者情绪稳 定，能下床活动，右手指间关节粘连，活动欠灵活，可经左手进食。于12-04转 入烧伤科病房进一步治疗。
9.协助医师床边纤支镜检查及吸痰。 了解气道粘膜损伤情况，吸痰压力控制 在200mmHg以内，防止气道损伤。
10.每日洗必泰口腔护理6次，保持口腔粘膜完整。 11.床边备简易呼吸气囊，做好应急准备。
护理评价 2014-10-20患者气道通畅，呼吸平稳，
氧合指数>400，拔除气切套管。
2014-08-02 3.护理诊断 ：疼痛 与大面积烧伤，换药、翻身刺激等有关。
清创、换药、抗感染治疗等，感染逐渐得到控制；10-02再次出现高热，白细胞 有下降趋势，予调整抗生素，加强创面处理后，10-13感染指标下降，体温逐渐 恢复正常；09-23起患者感觉腹胀明显，腹内压最高23cmH2O，予调节肠道菌 群，反复通便、灌肠、及针灸治疗后好转；10-16行“扩创+自体皮取植+双眼睑
保持呼吸道通畅。头颈部深度烧伤水肿或吸入性损伤发生呼吸困难时， 应及时实行气管切开。如有缺氧则应给氧，严重者可用呼吸机辅助呼 吸。【2】
护理措施 :1. 协助医师及时行切痂减压，术后观察伤口渗血。
2.每班评估气切绳松紧度及外露刻度，根据患者的颈 围 及时调整。翻身时注意保护人工气道。
3.正确掌握呼吸机使用方法，注意监测呼吸，脉氧情况， 检查呼吸机管道是否连接紧密，报警时及时查找原因。
续心排量监测指导液体复苏，小剂量去甲肾上腺素维持血压，行保留导尿，监测
出入量、尿量。08-03起患者间断行8次手术，分别为皮肤切开减张手术、双 下肢切痂、双上肢切痂植皮、四肢扩创、双眼睑外翻重建术等；08-07放置空肠 管，开放肠内营养；08-31起患者持续高热，热峰41.4℃，导管血培养为肺克、 痰培养为洋葱伯克杆菌，创面培养为鲍曼不动杆菌，给予更换深静脉导管，积极
8.准确留取各种标本，及时追回报告并汇报医师协助处理。
护理评价 2014-10-20患者生命体征平稳，停有创监护。
2014-08-02 2护理诊断:气体交换受损 ：与大面积烧伤结痂以及气道灼伤有关
护理目标 :患者住院期间呼吸道通畅，可以维持正常通气，满足机体
需氧量。
循证原因 :维持良好的呼吸功能是防治烧伤休克的重要措施，主要是
4.镇痛药物予静脉泵入，维持静脉通路通畅，保证药物疗效。 5. 翻身、换药前，先追加止痛药物再予微泵维持。 6.协助患者取舒适体位，抬高患肢减轻组织肿胀疼痛，减少翻身时 患者的疼痛不适感。
护理查房
重度烧伤患者护理 （急诊ICU）
病史汇报
患者，男性，36岁，因“爆炸受伤致全身重度烧伤伴呼吸困难4.5小 时”， 全身Ⅲ度烧伤93%、Ⅱ度烧伤2%，在昆山当地医院予液体复苏后转入我科。 入科后予完善ICU常规辅助检查，敷料覆盖创面，镇痛镇静，行气管切开接呼吸 机辅助机械通气治疗，开放中心静脉通路快速补液抗休克，予有创动脉置管行连
5.持续心排量监测，q8h协助医师矫正，并根据结果制定治疗方案。
.6 翻身前评估患者病情，病情平稳的情况下再行翻身，翻身过程中及翻
身后密切监测患者生命体征。 7.全面了解24小时输液计划的总量，每班合理安排补液量，保证尿量每
小时大于50ml，准确记录24小时出入液量，如有出入量不平衡及时汇 报医师处理。
措施。【1】
护理措施：1.严密监测患者生命体征、神志、瞳孔
有异常变化及时汇报医 师，配合抢救。 2.保持病室清洁干燥，经常开窗通风。
保持病室温度为28—32 度，湿 度为50%—60%。
3.持续监测体温变化，出现低体温及低体温倾向时，使用红外辐射台为患者
保暖，必要时使用加温输液。
4.建立中心静脉通路并保持通畅，遵医嘱及时正确给药，先快后慢、先晶后胶、 先盐后糖、交替输入。对于特殊药物，如血管活性药物使用微量输注泵， 使药物均匀持续的输入体内，避免药物浓度波动过大。
4 .监测患者潮气量及气道压力。如有异常及时汇报，根据 血气及时调整呼吸机参数。
来自百度文库
5．Q4h测气囊压力，使之维持在25~30cmH2O。
6.患者翻身、换药时放松管道支架，避免牵拉，防止导管脱 出，发生意外。
7.及时添加湿化水并及时倾倒冷凝水，每周更换呼吸机管道， 如有污染及时更换。
8.掌握吸痰指征，及时吸痰，注意无菌操作，观察痰液性状， 防止气管坏死组织、痰液阻塞气道。
护理措施 :1.针对烧伤疼痛的原因及特点，做好心理护理。
2.应用CPOT疼痛评分量表，评估患者疼痛的分级，疼痛的部位、 性质、程度。
3.遵医嘱予镇痛治疗，根据患者疼痛情况调整止痛药物用量，将疼 痛控制在2分以内，并观察药物疗效及副作用。
2014-08-02
.1 护理诊断: 生命体征的改变 ：与大面积 烧伤，
低血容量休克有关
护理目标 ： 患者住院期间生命体征得到严密监护，
病情变化时能够及时发现并得到有效处理。
： 循证原因 烧伤后由于创面外露和毛细血管的炎
性扩张、通透性增加等因素，使体液渗出迅速发生。 当烧伤面积较大，人体不足以代偿迅速发生的体液丧 失时，则发生休克，伴有代谢性的酸中毒。及早进行 补液治疗，迅速恢复循环血量是防治烧伤休克的主要
护理目标 ： 患者住院期间疼痛不适得到有效缓解。 循证原因 ： 1.体表烧伤作为一种强烈的刺激引起机体包括神经内分泌系统在
内 的一系列病理性反应,反复和持久的疼痛可扰乱中枢神经系统的功能。大面积 烧伤患者病程中出现焦虑和抑郁等症状的持续时间长短与伤后早期疼痛的剧烈 程度成正相关。因此对烧伤患者实施镇痛治疗是减轻或消除机体对痛觉刺激的 应激及病理生理损害所采取的非常有效的治疗措施。【3】
外翻重建术”，烧伤创面肉芽生长新鲜良好，下肢及臀部创面愈合中，弹力 绷带包
裹覆盖中,创面覆盖率100%，四肢关节植皮术后呈不同程度瘢痕粘连导致关节活 动度受限，给予床边关节松动治疗，以缓解关节及肌肉进一步挛缩，同时给予穿
压力衣，减少增生性疤痕。10-20患者生命体征平稳，内环境稳定，氧合指数大 于400，拔除气切套管予鼻导管给氧，拔除空肠管经口进食；目前患者情绪稳 定，能下床活动，右手指间关节粘连，活动欠灵活，可经左手进食。于12-04转 入烧伤科病房进一步治疗。
9.协助医师床边纤支镜检查及吸痰。 了解气道粘膜损伤情况，吸痰压力控制 在200mmHg以内，防止气道损伤。
10.每日洗必泰口腔护理6次，保持口腔粘膜完整。 11.床边备简易呼吸气囊，做好应急准备。
护理评价 2014-10-20患者气道通畅，呼吸平稳，
氧合指数>400，拔除气切套管。
2014-08-02 3.护理诊断 ：疼痛 与大面积烧伤，换药、翻身刺激等有关。
清创、换药、抗感染治疗等，感染逐渐得到控制；10-02再次出现高热，白细胞 有下降趋势，予调整抗生素，加强创面处理后，10-13感染指标下降，体温逐渐 恢复正常；09-23起患者感觉腹胀明显，腹内压最高23cmH2O，予调节肠道菌 群，反复通便、灌肠、及针灸治疗后好转；10-16行“扩创+自体皮取植+双眼睑
保持呼吸道通畅。头颈部深度烧伤水肿或吸入性损伤发生呼吸困难时， 应及时实行气管切开。如有缺氧则应给氧，严重者可用呼吸机辅助呼 吸。【2】
护理措施 :1. 协助医师及时行切痂减压，术后观察伤口渗血。
2.每班评估气切绳松紧度及外露刻度，根据患者的颈 围 及时调整。翻身时注意保护人工气道。
3.正确掌握呼吸机使用方法，注意监测呼吸，脉氧情况， 检查呼吸机管道是否连接紧密，报警时及时查找原因。
续心排量监测指导液体复苏，小剂量去甲肾上腺素维持血压，行保留导尿，监测
出入量、尿量。08-03起患者间断行8次手术，分别为皮肤切开减张手术、双 下肢切痂、双上肢切痂植皮、四肢扩创、双眼睑外翻重建术等；08-07放置空肠 管，开放肠内营养；08-31起患者持续高热，热峰41.4℃，导管血培养为肺克、 痰培养为洋葱伯克杆菌，创面培养为鲍曼不动杆菌，给予更换深静脉导管，积极
8.准确留取各种标本，及时追回报告并汇报医师协助处理。
护理评价 2014-10-20患者生命体征平稳，停有创监护。
2014-08-02 2护理诊断:气体交换受损 ：与大面积烧伤结痂以及气道灼伤有关
护理目标 :患者住院期间呼吸道通畅，可以维持正常通气，满足机体
需氧量。
循证原因 :维持良好的呼吸功能是防治烧伤休克的重要措施，主要是
4.镇痛药物予静脉泵入，维持静脉通路通畅，保证药物疗效。 5. 翻身、换药前，先追加止痛药物再予微泵维持。 6.协助患者取舒适体位，抬高患肢减轻组织肿胀疼痛，减少翻身时 患者的疼痛不适感。
护理查房
重度烧伤患者护理 （急诊ICU）
病史汇报
患者，男性，36岁，因“爆炸受伤致全身重度烧伤伴呼吸困难4.5小 时”， 全身Ⅲ度烧伤93%、Ⅱ度烧伤2%，在昆山当地医院予液体复苏后转入我科。 入科后予完善ICU常规辅助检查，敷料覆盖创面，镇痛镇静，行气管切开接呼吸 机辅助机械通气治疗，开放中心静脉通路快速补液抗休克，予有创动脉置管行连
5.持续心排量监测，q8h协助医师矫正，并根据结果制定治疗方案。
.6 翻身前评估患者病情，病情平稳的情况下再行翻身，翻身过程中及翻
身后密切监测患者生命体征。 7.全面了解24小时输液计划的总量，每班合理安排补液量，保证尿量每
小时大于50ml，准确记录24小时出入液量，如有出入量不平衡及时汇 报医师处理。
措施。【1】
护理措施：1.严密监测患者生命体征、神志、瞳孔
有异常变化及时汇报医 师，配合抢救。 2.保持病室清洁干燥，经常开窗通风。
保持病室温度为28—32 度，湿 度为50%—60%。
3.持续监测体温变化，出现低体温及低体温倾向时，使用红外辐射台为患者
保暖，必要时使用加温输液。
4.建立中心静脉通路并保持通畅，遵医嘱及时正确给药，先快后慢、先晶后胶、 先盐后糖、交替输入。对于特殊药物，如血管活性药物使用微量输注泵， 使药物均匀持续的输入体内，避免药物浓度波动过大。
4 .监测患者潮气量及气道压力。如有异常及时汇报，根据 血气及时调整呼吸机参数。
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5．Q4h测气囊压力，使之维持在25~30cmH2O。
6.患者翻身、换药时放松管道支架，避免牵拉，防止导管脱 出，发生意外。
7.及时添加湿化水并及时倾倒冷凝水，每周更换呼吸机管道， 如有污染及时更换。
8.掌握吸痰指征，及时吸痰，注意无菌操作，观察痰液性状， 防止气管坏死组织、痰液阻塞气道。