城镇职工基本医疗保险政策解读

城镇职工基本医疗保险政策解读

一、城镇职工医疗保险的参保范围有哪些？

参保范围主要包括以下人员：城镇各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)的职工和退休人员(含按国发〔1978〕104号文件规定办理的退职人员)；乡镇企业的职工；城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者、灵活就业人员（以非全日制、临时性或弹性工作等灵活形式就业的人员）等（以下简称个体劳动者）。

二、城镇职工基本医疗保险缴费基数和比例是多少？

城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳，用人单位缴费以本单位全部职工缴费工资总额为基数，按6%的比例缴纳；职工个人缴费按本人上年度工资总额为基数，按2%的比例缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。如果用人单位的缴费基数低于全省上年度在岗职工平均工资的60%，则以全省上年度在岗职工平均工资的60%为缴费基数。

三、个体劳动者参加城镇职工医疗保险的缴费基数和比例是多少？

以全省上年度在岗职工平均工资为基数，按8%的比例缴纳。缴费基数最低不得低于全省上年度在岗职工平均工资的60%。

四、大额救助金的缴费数额？

大额救助金按每人每年84元的标准筹集，其中用人单位和职工个人(含退休、退职人员)各缴纳42元。在职职工按月与基本医疗保险费同时缴纳。年度内办理退休(职)手续的人员,自领取养老金之月起,由单位按每月7元的标准一次性缴足本年度大额救助金。未实行养老金社会化发放的退休(职)人员,其大额救助金由用人单位年初一次性向所在地社会保险经办机构代为缴纳;实行养老金社会化发放的退休(职)人员的大额救助金由社会保险经办机构代为扣缴。

五、实行城镇职工基本医疗保险最低缴费年限是如何规定的？

参加城镇职工基本医疗保险的人员达到国家规定退休年龄，办理退休手续时，缴纳基本医疗保险费的最低缴费年限(含视同缴费年限)女满20年、男满25

年,方可享受基本医疗保险待遇。符合国家和省有关规定的连续工龄或工作年限,经人力资源社会保障行政部门认定,视同基本医疗保险缴费年限。

办理退休(职)时,不足缴费年限的,须由用人单位和本人以其退休(职)时的缴费基数为基数(不得低于上年度全省在岗职工平均工资的60%),按规定一次性补缴至最低缴费年限。未按规定一次性补缴的，不享受退休人员医疗保险待遇，终止医疗保险关系。

六、参加居民医疗保险的一般居民，从业后参加城镇职工基本医疗保险的，怎样计算缴费年限？

参加城镇居民基本医疗保险的一般居民，从业后参加城镇职工基本医疗保险的，其在本市范围内参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限按4比1折抵城镇职工基本医疗保险缴费年限。

七、关闭、破产的单位，所欠缴的基本医疗保险费，应该由谁负责补缴？

依照国家有关法律、法规规定，清偿其用人单位合并、分立、转让的，由合并、分立后的单位和受让单位负担其欠缴的基本医疗保险费。破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，并按全市上年度退休人员人均医疗费标准，为每位退休人员一次性向社会保险经办机构缴纳10年的基本医疗保险费，其退休人员按规定享受基本医疗保险待遇。

八、城镇职工基本医疗保险对个人帐户是如何规定的？

凡按8%的缴费比例缴纳基本医疗保险费的，单位职工和个体劳动者建立个人帐户基金，其计入标准如下：参保职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例计入个人帐户：职工以本人缴费工资作为计算基数，40岁以下（含40岁）按%计入；41岁及以上按%计入；退休人员按本人上年度养老金总额的%计入。参保个体劳动者，40岁以下（含40岁）按%计入；41岁及以上按%计入；退休人员按本人上年度养老金总额的%计入。个人账户基金主要用于参保人员门诊医疗、药店购药和住院后个人负担的费用。

九、城镇职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助金的最高支付标准是多少？

城镇职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助金支付实行年度最高支付限额制度。参保人员一个医疗年度基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为5万元，大额医疗救助金最高支付限额为18万元。

十、大额医疗救助金报销的范围和比例是如何规定的？

医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（5万元）以上的符合统筹基金支付范围的医疗费用，大额医疗救助社会统筹金支付85%。

十一、住院床位费的报销支付标准是多少？

纳入城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围内住院普通病房床位费最高支付限额：一级医院10元，二级医院15元，三级医院20元。其他病房床位费按《山东省医疗机构收费项目和收费标准》执行。

十二、参保职工如何办理转外就医手续，其费用如何报销？

参保人员因病情确需转往市外住院治疗的，须由当地最高级别的医疗机构提出转院申请，经当地社会保险经办机构批准后方可转外治疗。其转外住院医疗费用符合我市“三大目录”规定范围的，个人先自付10%，余下部分再按我市规定的待遇标准执行。

十三、因公外出、法定休假、探亲期间或急诊在非定点医院住院的，如何办理手续和报销？

参保人员因公外出、法定休假、探亲期间或急诊在非定点医院住院的，应在住院后三个工作日内通知参保地社会保险经办机构备案，并按要求出具相关材料，经核查属实的，其住院医疗费用符合我市城镇职工基本医疗保险“三大目录”规定范围的，个人先自付10%，余下部分再按我市规定的待遇标准执行。

十四、对新参保人员的报销比例是如何规定的？

1、个体工商户和自由职业者在统筹地区内首次参加城镇职工基本医疗保险的，实行6个月的免责期。免责期内，应按规定缴纳医疗保险费，划记个人医疗帐户，不享受统筹基金支付的医疗保险待遇。从连续缴费的第7个月起，享受相应的医疗保险待遇。

2、连续缴费7个月至12个月的,住院医疗统筹基金支付最高限额为本人当年应缴纳医疗保险费额的3倍;连续缴费13个月至24个月的,住院医疗统筹基金年支付最高限额为本人当年应缴额的6倍;连续缴费25个月至36个月的,住院医疗统筹基金年支付最高限额为本人当年应缴额的9倍;连续缴费三年以上的,享受基本医疗保险规定的待遇。

3、参保前所患疾病在市人力资源社会保障部门公布的特殊疾病病种范围的,自参保之日起3年内不享受基本医疗保险特殊疾病待遇。

十五、个体劳动者参加医疗保险有何要求？

个体劳动者参加医疗保险后应连续、及时、足额缴纳医疗保险费。缴费中断12个月以上的,视为自动断保,从第13个月第1日起停止享受医疗保险待遇。中断后重新缴费的,应补缴欠缴的医疗保险费,欠费期间发生的医疗费用,统筹基金不予支付,补缴时间可计算为缴费年限。