糖尿病肾脏疾病DKD

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一般可根据有无DM病史，治疗 经过DM与肾病的发病前后顺序及 相互关系做出鉴别。
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六、治疗


（一）西医治疗： 1.严格控制高血糖：空腹血糖小于 6.0mmol/L，餐后两小时血糖小于 7.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）小于 7%。 降糖药物分七大类： （1）促胰岛素分泌剂：A磺脲类机理作用 于胰岛B细胞膜上的KATP的调节。B非磺脲 类促胰岛素分泌剂：此药也作用在胰岛B 细胞膜上的KATP，但结合位点与SUS不同 降糖作用快而短，模拟RI生理性分泌，主 要用于控制餐后血糖可单用或与二甲双胍 合用
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6.水肿。水肿顽固令人头痛，在应用706代 血浆或低分子右旋糖酐时或用白蛋白应注 意24小时尿量小于400ml时禁用；老年人、 严重的低蛋白血症时应慎用，容易引起渗 透性肾病造成急性肾功能衰竭。必要时行 血液透析脱水治疗。 7.肾移植治疗

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（二）微化中药多靶点治疗糖尿病肾病
1、控制血糖为前提： 2、降低肾小球内高压、改善肾小球血流 动力学异常 微化中药进入病人体内可通过5条途径来 降低肾小球内压。 ①微化中药活性物质进入DN病人体内： 首先激活受高血糖抑制，被糖基化终末产 物与自由基灭活得NO活性，促使L-Aag-NO 合成增加。
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3、微化中药活性物质抑制高血糖的
毒性作用机理 ①微化中药活性物质的扩血管作用， 改善因高糖血症所导致的肾小球毛 细血管内皮细胞与系膜细胞结构组 织结构、合成能力以及细胞功能降 低损伤改变；激活细胞功能，改善 组织结构，延长细胞生存期。
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②微化中药活性物质进入DN患者体内
抑制了因高糖血症对肾小球的抗氧化 损伤机制；微化中药活性物质通过清 除自由基途径抑制巨噬细胞吞噬LDL后 的呼吸爆炸反应，进而阻止OX-LDL与 自由基的生成。 由于微化中药活性物质还可促进DN体 内的SOD与谷胱甘肽、过氧化酶的抗氧 化功能的充分发挥，故微化中药活性 物质在抑制高糖血症的毒性作用方面 起着决定作用。
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2、在美国每年有4千万糖尿病 病人死于糖尿病肾病 a、在20岁以前发病的肾病发 病率明显高于20岁以后发病的。 若20岁以前确诊的，于20年后 约有50%的人发生糖尿病肾病， 大于20年的发病率为100%。
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b、在1型糖尿病中肾病是其主要 的死亡原因， 发病在10到19年 死于糖尿病肾病占53%，40岁以 后患糖尿病肾病的约为5%-10%。
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三、糖尿病的病因及发病机制


遗传因素：母亲有糖尿病的人群，子女的 患病率56%，父亲组为49%。家庭聚集性 反映了糖尿病的遗传易感性。 内分泌紊乱：肥胖（腹型）糖尿病人群有 一半的人超重。如生长激素、胰高血糖增 多，二者可使毛细血管基底膜增厚，引起 微血管病变
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代谢紊乱：所致的肾脏纤维化仍 是本病的主要原因，产生糖基化 终产物（AGEs） a、使进入内皮细胞与半乳糖结合 成的双糖单位增多。 b、同时，肾脏内葡萄糖转移酶活 性增强，促使糖蛋白合成增加。 c、肾毛细血管糖基化血红蛋白增 多。
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④微化中药活性物质进入DN患者体内，激 活了因高糖血症损伤的MC抑制其增殖与收 缩，抑制其炎症反应后的表型转化，抑制 其合成与分泌ECM；促进其释放MMPS，增 强对ECM的降解，可延缓肾小球纤维化的 进展。
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微化中药活性物质还可以阻断系
膜细胞（MC）的收缩，进一步改 善肾来自百度文库球的有效灌注量；改善肾 小球滤过屏障的通透性，减少蛋 白尿，延缓DN患者肾功能的减退。

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（5）胰岛素治疗 （6）中医中药治疗 （7）胰腺移植或胰岛细胞移植 2.积极控制高血压控制蛋白尿。 尿蛋白小于1.0g/24h，血压130/80mmHg，尿蛋 白﹥1.0g/24h时，血压控制在125/75mmHg。 药物：ACEI或ARB+螺内酯，拮抗醛固酮，但是 高血钾的风险增加。 3.调节血脂： 标准，总胆固醇﹤4.5mmol/L，低密度脂蛋白 ﹤1.5mmol/L，高密度脂蛋白﹥1.1mmol/L，甘油 三脂﹤1.5mmol/L。
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、 过氧化状态产生大量氧自 由基. e 、 使内皮细胞合成NO下降， 灭活NO、ET—1、TXA2 增多.
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糖尿病肾病的纤维化机制图解
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四、临床表型分期与病理特点

I 期—— 高滤过期（肾体积增大 期）：特点为以肾小球滤过增高、肾 脏体积增大为特征
II 期—— 正常白蛋白尿期：特点为 DM>5年，这一期白蛋白排泄率正常（ UAE<20ug/min或30mg/24h），运动后 白蛋白排泄率增高，但休息后可恢复， 在这一期肾小球结构已有了改变，GBM 增厚或系膜基质的增加。I期、II期病 人无临床症状，血压多为正常。
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③微化中药活性物质抑制蛋白激酶
C（PKC）的生成。 微化中药活性物质通过抑制PKC的 生成及其活性，起到降低血糖作用。
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4、微化中药活性物质抑制DN中细胞因子与生长 因子的生成，阻断DN的纤维化形成。
微化中药活性物质进入DN病人体内 通过以下作用途径来阻断肾脏纤维化 的形成。 激活受损伤肾小球内皮细胞与系膜 细胞，抑制其释放炎性介质与细胞因 子的肾毒性作用，抑制其对ECM的合成。
特点，出现大量蛋白尿，UAE > 200ug/min，或吃寻尿蛋白 > 0.5g/d， 严重者 > 2.0g/d，偶有镜下血尿和少 量管型，血压升高，随着大量蛋白尿的 丢失，可出现低蛋白血症（> 3.0g/24h)，水肿，并出现典型的糖尿 病肾病三联征，即大量蛋白尿、水肿和 高血压。
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此期病人的滤过率下降，平均每月约下降 1mi/min，多数病人血肌酐症状或轻度升高，病 理改变可有GBM增厚、系膜基质增宽，肾小管萎 缩、间质纤维化。 Ⅴ期——终末期肾衰竭（瘢痕形成期）：特点， 一旦出现持续性蛋白尿，GFR将进行性下降，导 致氮质血症或肾衰竭，临床上出现严重的尿毒 症并发症表现。此期的病理特点：可见GBM增厚， 肾小球毛细血管进行性狭窄，更多间质纤维化， 肾小球硬化
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4.限制水、低蛋白饮食 （控制在第天0.4g每公斤体重） 5.透析治疗： 透析指征：A并发症多时，Ccr﹤20ml/min， Scr﹥442umol/L。B无严惩并发症的 Ccr﹤15ml/min，Scr﹥528umol/L。(DN并发症出 现早且进展快，病情重，由于机体代谢异常使体 内多种酶的功能障碍影响到氮脂代谢与肌酐生成， 所以肌酐水平低于实际肾功能的肌酐水平)
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III期—— 早期糖尿病肾病期：
特点，出现UAE持续性升高，出现微量白 蛋白尿（20—200ug/min或30— 300mg/24h），此期病人血压轻度升高。 肾脏有GBM增厚和系膜基质明显增多或肾 小球结节型或弥漫型改变，甚至出现肾小 球荒废，预示有心血管病变。
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Ⅳ期—— 临床糖尿病肾病期（纤维化形成 期）：
糖尿病肾病
七分院：马之学
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一、糖尿病与糖尿病肾病的发展状况

1、我国估计现有病人>5千万人 居世界第二位（印度第一、美国第三）

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2、糖尿病肾病——

其中肾小球硬化症是与糖尿病直接相 关的，是全身微血管合并症之一。 目前已成为糖尿病病人死亡的主要原 因。

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二、定义



1、糖尿病—— 遗传和环境因素 胰岛素的绝对和相对缺乏 胰岛素抵抗 高血糖 代谢性异常综合征
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微化中药活性物质进入DN病人体内，通过扩血 管作用的发挥给受损的内皮细胞供氧，进而促使 EC合成ET-1与AngII的释放，抑制因AngII的释放 增多导致的肾小球内高压和刺激MC增生与肾小球 细胞肥大作用。 微化中药活性物质激活和促进DN病人体内的系膜 细胞对MMPs的合成与释放；抑制巨噬细胞对 T1MPs的释放，从而加速了对ECM的降解，减少蛋 白尿，阻止了肾小球硬化。
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(2) 双胍类（糖肾不适合，乳酸中毒） （3）阿尔发葡萄糖苷酶抑制剂：食物中 淀粉糊精和双糖（如蔗糖）的吸收需要小 肠粘膜刷状缘的双一葡萄糖苷酶可单用也 可与其它类降糖药合用。 （4）胰岛素增敏剂：本类药为噻唑烷二 酮（T20）类又称格列酮类首个制剂曲格 列酮因有肝损害不良反应已停止使用 一旦确诊DKD，一般主张用胰岛素控制高 血糖，能用的药物：格列喹酮，主要从胆 道排泄，5%由肾脏排泄。阿卡波糖，抑制 小肠内多糖分解单糖，适合餐后高血糖。
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2.早期DN的诊断： 微量白蛋白排泄率增加，20200ug/min或30-300mg/24h，要求6个月内 连续尿检有2次UAE大于20ug/min而小于 200ug/min，同时应排队其它可能引起 UAE增加的原因，如泌尿系统感染、运动， 原发性高血压、心衰等。
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3.临床期DN的诊断：
A、有DM病史 B、除外其他原因的间歇性或持续性临 床蛋白尿为诊断DN的关键。 C、可伴有肾功能不全，尿素氮、肌酐 升高。 D、伴发视网膜病变的有力佐证。 E、肾活检：结节性肾小球硬化和肾小 球CAP基底膜增厚病理改变。
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五、诊断与鉴别诊断
1.DM： A空服血糖≥7.0mmol/L，餐后两小 时血糖≥11.1mmol/L或随机血糖 ﹥11.1mmol/L加有糖尿病症状。 B：糖耐量减低（IGT）餐后两小时 血糖7.8-11.1mmol/L之间。 C：空服血糖受损（IFG）6.17.0mmol/L之间。

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②微化中药活性物质进入DN患者体内，
激活环氧化酶促使细胞膜上花生四稀酸 合成PGI2，合成的PGI2又激活DN患者肾 小球入球小动脉上的PGI2受体，进一步 又促使了肾小球入球小动脉扩张。
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③微化中药活性物质进入DN患者体内，
激活因高糖血症导致的肾小球毛细血 管内皮细胞损伤，激活其内皮功能。