冠脉不同类型病变的判读

《 2012冠脉钙化病变诊治中国专家共识》
钙化病变
冠脉介入领域“最坚固的堡垒” PCI相关并发症多，有支架脱载的风险发生 钙化病变球囊成形术下球囊难以充分扩张，甚至
发生球囊破裂等情况，血管夹层、穿孔及血管破
裂的机率也明显增加
易出现支架膨胀不全、贴壁不良等情况
《2012冠脉钙化病变诊治中国专家共识》
冠状动脉不同类型病变的判读
冠状动脉造影提供的信息

冠心病诊断：了解冠状动脉有无固定狭窄，确诊CAD 病变评价：病变部位、程度、形态、范围，是否扭曲成角、 钙化，有无夹层、溃疡、血栓„„

冠状动脉畸形及特殊影像：开口与走形无变异、肌桥、血管
瘤、瘘、气体栓塞„„

冠状动脉血流评价： TIMI血流分级
传统T支架 （先放分支支架）
陈纪林,等.中国循环杂志.2008,23(2):151-152
分叉病变的判读
分叉病变在解剖形态上(如：斑块的位置、大小，分叉夹角
大小，分叉的部位，分支的大小等) 是各种各样的 绝对没有两个相同的分叉病变，也没有单一策略可被用于每 个分叉病变上 “Y”型：SB夹角＜ 70°，SB通过性常常不是很难，但是斑
夹层病变
Spontaneous coronary dissection of the distal right coronary artery (black arrows). Granel B, et al. BMJ Case Rep. 2009;2009. pii: bcr06.2009.1990.
分叉病变
分叉病变
Ⅰ型
Ⅱ型
≥2.5mm 分支狭窄≥70%
≥2.5mm 分支狭窄＜70%
＜2.5mm
主支DES 分支DES 只占15-20%
主支DES 分支PTCA （对吻） 必要时DES
主支DES 分支不处理 SB＜TIMI Ⅲ级 PTCA（非对吻）
主支DES 分支不处理 SB ＞ 70% PTCA （对吻）
夹层病变
在冠状动脉动脉壁存在或不存在自身病变的基
础上，并在一系列可能外因（如PCI术等）的作用下
导致冠状动脉内膜撕裂，血液由内膜撕裂口进入冠
状动脉壁中层，造成冠状动脉中层沿长轴分离，从
而使冠状动脉管腔呈现真假两腔的一种病理状态
冠脉偏心性病变
Tanimoto T, et al. Circ J. 2009 Jan;73(1):187-9
块移位会很显着，而且口部的支架精确定位释放更困难
“T”型：SB夹角＞70°；SB通过性通常是更困难，但是斑
块移位常较少，而且口部的支架精确定位释放更直接简单
陈纪林,等.中国循环杂志.2008,23(2):151-152
CTO病变
CTO病变是指以冠状动脉粥样硬化为病变基础，加
之血栓形成、机化而导致冠状动脉管腔100%闭塞，
CTO病变
存活心肌的检测是CTO-PCI的前提
检测方法
超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测
SPECT：负荷试验—心肌灌注和功能检测 PET：心肌血流和代谢检测 MRI：较好区分疤痕与存活心肌
CTO病变
影响成功的主要因素
闭塞时间
闭塞长度 闭塞形态 分支血管 侧支血管 钙化病变 成角病变
E
F
PTCA后出现血管腔内充盈缺损
冠状动脉的完全闭塞
9%
69%
夹层病变
1. CAG：SCAD 冠脉造影检出率0.1-0.28%，并不
能全面而准确的反映病变的性质、程度和范围，
也不能满足指导PCI的需要
2. IVUS: 检出率显著高于CAG，对于夹层破口的定
位，真假腔的鉴别具有优势
3. CT：近年来随着64排CT的使用，不断检出
小
结
1. 诊断是为了更好的治疗！
2. 我们所要处理的是病，是症状，而不仅仅是血管！
Coronary bifurcation lesions
• 偏心性病变：病变斑块偏向管腔一侧 • 同心性病变：斑块以管腔中心均匀分布 • 成角性病变：病变处血管成角>45度 • 狭窄性病变：病变血管管腔狭窄但未闭塞
• 闭塞性病变：病变血管无造影剂显影
• 不规则性病变：轻度的管腔不光滑病变<25%
冠脉斑块的组织学分类
• 软斑块病变 • 钙化病变 • 溃疡病变 • 瘤样病变 • 夹层病变 • 血栓病变 • 冠脉痉挛 • 冠脉肌桥
PCI成功
功能性闭塞 ﹤3个月
﹤15mm 闭塞端鼠尾样 闭塞端无分支 无桥血管
PCI失败
解剖性闭塞 ﹥3个月
﹥15mm 闭塞端刀切样 闭塞端有分支 水母头样桥血管
开口病变
血管弯曲 再次尝试 器官功能 全身状态
CTO病变
有利
锥形残端
功能性闭塞
分支后闭塞
无桥血管
不利
无残端
解剖性闭塞
分支处闭塞
钙化病变
冠脉造影：钙化病变的敏感性较低（48%），但特
异性较高（89%）
IVUS：金标准，其敏感性为90%，特异性为100%，
VH-IVUS能准确检测斑块钙化程度
螺旋CT：无创性手段，冠脉钙化积分作为参考
OCT：较少用，能清晰显示钙化病变的边界，并能 穿透钙化层对钙化后的组织清晰显像
桥血管形成
CTO病变分类
目前尚无具体的分型，但对其难度进行了分级 欧洲心脏学会分为：简单CTO；复杂CTO 日本学者建议分为：1级；2级；3级；4级
1级 TIMI血流 0 长度不限 任何形状 70-90% 2级 0 ＞2cm 锥形断端 50-80% 3级 0 4级 0
闭塞时间
闭塞病变长度 闭塞端解剖形态 血管迂曲 预期成功率
《2012冠脉钙化病变诊治中国专家共识》
钙化病变
偏心性病变
冠状动脉粥样硬化斑块以管腔中心线为中心，不
均匀向中心缩窄，或在中心线一侧缩窄，不同投照
角度狭窄程度不同
调整投照角度，以最重狭窄方向为准
偏心性病变
QCA： 受投射角度影响大，单一投射角度所带来的 血管三维立体结构重叠遮挡、信息丢失 3D-QCA: 对于偏心性病变的判读显著优于2D-QCA CTA: 无创，相对价廉 IVUS： 金标准，能准确测量偏心指数（EI） OCT: 能提供比 IVUS 更详细的病变信息
分叉病变
分叉病变是指冠状动脉狭窄毗邻和/或累及重要分 支血管开口 占PCI总数的近10-20%
*
LAD
来自百度文库
RCA
LCX
*
Sharma SK. et al. Cardiol Clin. 2010 Feb;28(1):55-70
分叉病变
Movahed MR et al. Cardiovasc Revasc Med. 2008 Oct-Dec;9(4):263-8
分叉病变
Movahed MR et al. Cardiovasc Revasc Med. 2008 Oct-Dec;9(4):263-8
分叉病变
Medina 分型
Medina A et al. Rev Esp Cardiol. 2006 Feb;59(2):183.
分叉病变
Ⅲ型
陈纪林,等.中华心血管杂志.2006,34(6):551-552
陈纪林,等.中国循环杂志.2008,23(2):151-152
分叉病变
双DES
夹角＜70°
夹角≥70°
MV口径 ≈SB口径
分叉前MV对吻支架口径＞＞分叉后 （＞分叉远端MV口径+分支口径×0.67）
Culotte
M.Crush+对吻 PTCA（R M Crush；M T； TAP）
V支架 （近端无病变） 对吻支架
且闭塞在 3 个月以上的病变 CTO病变约占全部冠脉造影的1/3，约占全部PCI病 例的10-20% RCA闭塞更为常见，其次为LAD 成功开通 CTO 病变血管是 PCI 的最后防线
Gregg W. Stone,et al.Circulation.2005; 112: 2364-2372
血运重建风险评价
1988年ACC/AHA冠状动脉病变分类
病变特征
病变范围 向心性 容易
A型
局限性（<10mm） 偏心性
B型
管状（10～20mm） „„
C型
弥漫（>20mm）
病变形态
进入难度 是否成角
近段血管中度弯曲 中度成角（≥45°，<90°） 管壁不规则 中至重度钙化 完全闭塞<3个月
近段血管极度弯曲 重度成角≥90° „„ „„ 完全闭塞>3个月
非成角（<45°） 管壁光滑 轻微或无钙化 非完全闭塞
病变外形
钙化程度 闭塞程度 病变部位 分支受累 血栓形成
非开口
不累及主要边支 无血栓
开口部
需要导丝保护的分叉病变 有血栓 „„
„„
无法保护主要边支 „„ 伴易碎病变的变性静脉桥
静脉桥病变 „„
血运重建风险评价
2000年SCAI简化病变分类系统
类型
偏心性病变
AB: 斑块最薄值 A B C D CD: 斑块最厚值 偏心指数(EI)：CD/AB EI＞2.0为偏心性病变；EI＜2.0为向心性病变
偏心性病变
Mintz G S et al. Circulation 1996;93:924-931
偏心性病变
常规体位血管似乎正常
偏心性病变
特殊体位暴露病变
夹层病变
1.自发性冠状动脉夹层（SCAD） 罕见，好发于妊娠、产褥、服避孕药的中青年女性 2.继发性冠状动脉夹层 继发于心脏介入手术、心外科手术、胸部创伤
夹层病变
NHLBI分型
分型 A B C D 定义 血管腔内少许内膜撕裂透亮影，造影剂排空大致正常 平行的内膜撕裂成双腔，无明显造影剂潴留或轻度排空延迟 假腔形成伴造影剂排空延迟 螺旋形夹层伴造影剂潴留 急性闭塞发生率 0 3% 10% 30%
临界病变
冠状动脉临界病变即冠状动脉造影狭窄程度＞ 50%且＜70%， 也称为中等程度狭窄 临界病变也能导致严重的心血管事件
处理临界病变是一个复杂的问题：To do or not to do
《中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012》
临界病变
临界病变的评估需从两个方面：
1.其是否可导致心肌缺血 2.其是否为易损斑块
IV
预测PCI主要并发症和住院死亡率等优于ACC/AHA标准，预测急诊CABG的 能力与ACC/AHA分类相当
Krone RJ, et al. Am J Cardiol, 2000, 85:1179-84.
1
• 分叉病变 • CTO病变 • 钙化病变
2
3 4 5 6
• 偏心性病变
• 夹层病变 • 临界病变
优化视角
Typical Workflow of a CT-supported CTO-case
days or weeks later
days or weeks later
Diagnosis
Angio-CT-Scan
Treatment
钙化病变
冠状动脉钙化在40～49岁人群中的发生率为50％， 60～69岁人群中的发生率为80％ 冠状动脉钙化是指在冠状动脉粥样硬化斑块中或管 壁内的钙盐沉着，显示为密度不均的高密度影像


决定是否血运重建并评价风险：病变评分等
血运重建随访：有无再狭窄等 „„
背景：
PCI手术有时会引起严重并发症的发生，甚至死亡 读懂冠脉病变是保障PCI手术成功的基础
冠脉斑块的形态学分类
• 局限性病变：病变长度<10mm • 管状病变： 病变长度10-20mm
• 弥漫性病变：病变长度>20mm
I II III
特征
不符合ACC/AHA的C型病变标准 血管通畅 符合ACC/AHA的C型病变标准 血管通畅 不符合ACC/AHA的C型病变标准 血管闭塞
病变成功率
96.8% 90.0% 87.6%
符合ACC/AHA的C型病变标准 75.0% 血管闭塞 将血管是否通畅用于病变分类，大大提高了预测病变成功的能力
＞1月，,＜3月 ＞3月
＞3月
＞2cm 起头闭塞 40-70%
＞3月
＞2cm 任何形状 + 20-50%
CTO病例-1
CTO病例-2
CTO病变分类
• CT在CTO开通中的作用
1. 术前制定计划
了解斑块结构
选择最佳治疗策略 分析导丝前进过程中可能遇到的问题
2. 术中指导
目测导丝路径