盘源性腰痛的诊治(修改)

发病机制
临床表现
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1、症状：
a、深在的下腰痛。疼痛经常不因休息而减轻，因活动而 加重。
b、发展缓慢的臀部、腹股沟、大腿内侧疼痛，非皮节 型分布，站起或坐下时明显。
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2、体征：
少。腰肌紧张，腰椎活动疼痛受限。神经根紧张试验阴
性。运动、感觉和反射一般无异常。
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发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
盘内神经分布异常
在纤维环放射性裂隙的修复过程中，血管肉芽组 织和环壁痛觉神经纤维沿裂隙长入，且可深入到 椎间盘深层，神经末梢大部分是无髓纤维，因此 易感受间质变化而引起疼痛。
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临床表现
诊断标准
治疗方案
炎症因子的刺激
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发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
椎间盘机械压力的改变
Carragee “鞋内石子假说” [1] ：退变的纤维环或终 板碎片进入松弛的椎间盘混合物内部，当 自身处于某些活动体位时，这些碎片可成 为高负荷负重区，诱发急性腰痛。
【1】Carragee E, Tood F. Discography: a review [J]. Spine J, 2001, 1( 5) : 364- 372.
椎间盘源性腰痛在MRI上可以是 正常的，但相当少见。
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发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
HIZ 现象
Aprill(1992年) [1]首次提出HIZ的 概念，特指出现于纤维环后外侧 的高信号变化。表示为纤维环后 部放射状裂隙形成的不同程度的 血管化肉芽组织被强化。
【1】 Aprill C,Bogduk N. High intensity zone:a diagnostic sign of painful lumbar disc on magnetic resonance imaging[J].Br J Radi2ol,1992,65:361-369
--1970年Crock提出
Crock【1】1．Crock HV．A reappraisal of intervertebral disc lesions [J]．Med J Aust．1970，1(20)：983-989．
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发病机制
临床表现
力学机制
由于退变导致纤维环撕裂、 松弛，破坏了椎间盘的稳定 性，使椎间盘出现一些“异 常活动”，这些“异常活动 ”对痛觉神经末梢产生机械 性刺激而引起疼痛
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外界因素
1、多有外伤史：过度的轴向负荷（抬重物、坠落、扭
转伤）
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2、吸烟（smoking）
椎间盘退变的遗传易感基因研究进展 周颖 侯树勋 《中国脊柱脊髓杂志》2010年 第10期 872-875页
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|盘源性腰痛的诊断与治疗
|椎间盘源的诊断治疗
椎间盘源性腰痛 的诊断与治疗
孙秀琛
山东省文登整骨医院脊柱脊髓二科
椎间盘源性腰痛 概念
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗
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概念
椎间盘源性下腰痛[1] （Discogenic low back pain） ——椎间盘自身内部结构和代谢功能出现 异常，刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的 不伴根性症状的疼痛
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影像学诊断方法
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X线片 CT MRI
腰椎间盘造影术
CT引导下椎间盘造影术（CTD）
CT导引下椎间盘造影在椎间盘源性疼痛中的诊断价
值[J].《中国临床医学影像杂志》, 2007,（10）：
726-728.
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|盘源性腰痛的诊断与治疗
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发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
诊断标准
（尚未统一）
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①腰部及下肢疼痛的部位与神经根定位不 符。 ②症状反复发作，病程在半年以上。 ③MRI的T2Wl上病变椎间盘低信号，部分 出现高信号区(HIZ)。 ④椎间盘造影阳性且相邻节段为阴性对照。 ⑤ 如怀疑关节突关节退变引起疼痛，可 进行关节突关节封闭排除。
化学机制
盘源性疼痛 发生机制假说
退变过程中可以释放出大量 的如前列腺素、白介素等炎 性因子，这些成分可以对神 经末梢产生化学性刺激，导 致疼痛
诊断标准
治疗方案
自身免疫机制
有学者从退变的间盘内发现抗 原抗体复合物沉积,证实髓核 组织存在IgG，这些免疫物质 是产生疼痛的基础
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解剖学机制
在病变椎间盘外层纤维环、终 板软骨、乃至软骨下骨中神经 纤维的密度明显高于正常椎间 盘，因此更易感受间盘的变化 而引起疼痛
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
X片 CT
1.正侧双斜位片，无小关节狭窄、椎 间隙高度降低、骨赘形成。
2.屈伸位片对诊断没有参考价值。
3.腰椎CT显示正常，或间盘膨出，对 诊断没有参考价值。
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治疗方案
MRI HIZ现象 影像 黑间盘
终板信号异常（Modic改变）
退变的椎间盘组织
炎性肉芽组织条带区
神经末梢
疼痛
致痛性炎症递质如
椎间I盘F、退TN变F等→ 释放大量炎性介质 → 刺激窦椎神经末端的 伤害感受器 →超敏、痛阈下降→ 神经异常放电 → 引起腰 背痛
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椎间盘内破裂病理改变
纤维环撕裂 肉芽组织长入 小关节炎 神经根炎 (DRG)
新鲜尸体解剖图
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窦椎神经
脊膜返支
灰交通支
脊神经根 脊神经后支
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治疗方案
髓核退变纤维环的破裂
纤维环破裂类型：环状破裂、放射状破裂和纤维环边缘破裂。 其中放射状破裂是由髓核延伸到纤维环外部的放射状裂隙， 与椎间盘源性腰痛联系紧密。
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炎症介质通过退变间盘的放射状裂隙达到外层纤维环，使 窦椎神经末梢处于超敏状态，引起疼痛 。
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诊断标准
治疗方案
HIZ的特异度和阳性预测值相对较高
Carragee等[1]研究发现HIZ在下腰痛患者中出现率
为59％，远高于无症状对照组(24％)。 Horton等[2]研究表明MRI上单节段黑椎间盘结合