腰椎不稳定

• 脊柱的正常活动范围随着年龄、职业、训 练水平不同而有所差别
• 脊柱骨质密度、韧带化学结构、椎间盘的 粘弹性等也因人而异
• 而且脊柱稳定性还受肌肉、胸腹腔压力和 胸廓支持等因素的影响
• 腰椎不稳定的病因主要是退变，其次 为创伤、肿瘤、感染、峡部不连和医 源性等
• Kirkaldy(1982)将腰椎退变分为三个阶段： • 第一阶段（退变早期）为暂时性功能障碍
• 椎间盘内髓核抗压应力使 相邻椎体分开，纤维环及 周围韧带使椎体靠拢，这 两种相反方向的应力有助 于腰椎内源性稳定（或称 静力性稳定）
• 腰椎腹侧肌肉和背 侧肌肉相拮抗，维 持平衡即外源性稳 定（或称动力性稳 定）
• 从横向研究观察，脊柱的运动是以活动节段 （motion segment)为基本单位，也称为脊 柱功能单位(functional spinal unit, FSU)
• 第三阶段为再稳定阶段，椎间 关节和椎间盘进一步退变，椎 间盘退变达3～4级
• 椎间关节和椎间盘周围明显骨 质增生并畸形固定
• 腰椎受累节段活动范围减小 • 骨质增生使椎管容积减小而出
现椎管狭窄的临床症状
• 退变性腰椎不稳定诊断应当包括三个 方面
• 结构上的退行性变 • 功能上受累节段活动异常改变 • 相应的临床表现
• 1980年美国骨科医师学会定义为负荷后腰 椎节段活动异常增加
• 1982年Kirdaldy-Willis引入临床腰椎不稳 定概念，即一般的生理负荷使椎间关节变 形和受累阶段运动的异常并表现相应的临 床症状
• 不稳是一个动态性的概念，包括空间动态性和 时间动态性
• 空间动态性指不稳不是单一体位下椎体的位置 失常；而是不同体位下相邻椎体间相对位置的 变异，超过一定程度即为不稳
• 每一种生理载荷可使腰椎产生一个主 运动和五个耦合运动
• 两者随载荷的增加而加大
• 腰椎活动范围是FSU共同量的表现 • 椎体活动范围取决于椎间盘，活动方向取
决于椎间小关节 • 静力性稳定与两者密切相关
• 腰椎各节段的运动，骨盆倾斜度改变，韧 带、肌肉力量的变化等影响到腰椎负荷的 变化
• 由于腰椎复杂的耦合运动可使某一个FSU 在一个方向上处于稳定状态，而在另一个 方向上处于不稳定状态。这一特点在临床 上内固定治疗十分重要
• 而低位L5（L5椎体位于髂前上棘连线以下） 且横突较长提示L4～5关节有更大的受损风 险，反之高位L5则提示L5－S1关节更易受 累
• 有些病人没有明显的疾病，常感到腰 背痛，休息时减轻，前屈活动受限
• 中等度的侧弯及中等度的神经刺激症 状和体征，则是腰椎不稳定的重要依 据
• 由于腰椎不稳定的临床症状与运动节 段活动及移动有关，所以如果用支具 进行适当制动后，疼痛减轻或消失， 则强烈提示腰椎不稳定
（2）结构上呈退行性变
• 平片上椎间隙狭窄，椎体边缘增生，骨赘 形成等提示腰椎退变
• 时间动态性是指如某一脊柱运动单元超过 其极限运动参数和/或出现异常活动，定期 随访，这些指标进行性恶化，就可以认为 该节段处于不稳状态
• 在此基础上出现临床症状，如腰腿疼和/或 神经功能缺失，则可认为是腰椎不稳症
• 界定腰椎是否失稳定是一个力学概念，没 有明确界线
• 脊柱不稳定就意味着脊柱刚度源自失，失去 承受载荷功能，并出现相应症状
12－18 （15）
14－21 （ 17 ）
18－22 （20）
5－9（6） 1－3（2） 5－10（8） 1－3（2） 5－7（6） 1－3（2） 2－3（3） 3－6（5）
• 腰椎活动表现为： Y轴上的伸展，旋转 X轴上的屈伸和侧移 Z轴上的侧屈和前后移位 以及三条轴线上的复合运动（耦合运动）
（1）临床表现
• Farfan认为，当腰椎不稳定时，微小的干 扰便可导致急性下腰痛
• Nachemson观察到滑脱的病人常常发生腰 椎突然受阻（instabitycatch)现象
• Paris更生动地描述这种病人的一种主诉： 病人突然感觉到腰椎滑出伴有腰痛，不能 活动，手法推拿或患者的无意识活动可使 其症状突然消失
阶段，椎间关节关节囊轻度松弛，关节软 骨轻度纤维化，椎间盘1～2级退行性变
• 第二阶段为不稳定阶段，受累阶段出现椎间关 节关节囊明显松弛，关节软骨严重退化，椎间 盘2～3级退变
• 此时患者可有比较明显的临床症状，X线动态位 摄片可以发现腰椎受累节段的活动增加并有异 常活动形式出现
• 生物力学研究表明该阶段容易出现椎间盘突出
• Fujiwara等（2000年）对椎间盘退变和椎 间关节退变进行深入研究
• McGill（2003年）开展了腰椎周围肌肉对 动力性稳定作用研究
• Ivancic（2002年）研究显示腹带可增加 腰椎静态稳定而不干扰肌肉产生的动态稳 定
• 腰椎稳定性指FSU在生理载荷下无过度或 异常活动，或脊柱不出现足以损伤或激惹 神经的异常或过度活动，并且能防止因结 构改变而产生畸形和疼痛
腰椎不稳
复旦大学附属中山医院 陈统一
• 腰椎是整个脊柱 中承受应力和活 动幅度最大的节 段，自身结构具 有足够的稳定性， 这是完成其基本 生理功能的基础
• 腰椎自身结构的稳定包括两方面内容, 即内源性稳定及外源性稳定
• 任何一个方面的失效都可产生级连反 应，导致腰椎不稳
• 内源性稳定依赖腰椎间盘， 关节囊及韧带
70年代Panjabi提出脊柱三维六自由度运动学说
• 即以FSU上椎 体中心为原点 引出三条相互 垂直的轴线,Y 轴(纵轴),X轴 (冠状轴)和Z轴 (矢状轴)
腰椎活动度表
生理范围(度) 屈/伸
侧弯
轴向
L1－2
9－16（12） 3－8（6） 1－3（2）
L2－3 L3－4 L4－5 L5－S1
11－18 （14）
• 1983年Denis F提 出三柱理论
• 1998年Farcy JP.C 将每一柱分为骨和 韧带两个成分,一个 FSU共有六个成分, 损伤三个和三个以 上成分可造成不稳 定
• FSU是反映脊柱生 物理学特性的最小 功能单位
• FSU也是维持脊柱 稳定性的基本单位
• 在正常生理状态中,FSU由于各种外部 和内部载荷的作用而产生各组成部分 的变形和各组成部分之间的相对位移 和运动