食源性疾病病例监测信息表

2015 年国家食源性疾病监测工作手册
国家食品安全风险评估中心
附表 1-1 食源性疾病病例监测信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）
病例编号：（自动生成）
门诊号/患者 ID 号*：
是否住院： 是 否
住院号：
姓 名*：
性别*： 男 女 监护人姓名：
身份证号：
）
出生日期*： 年 月 日
□体重下降
□脓血便
□寒战
□洗肉样变
□乏力
□鲜血样便
□贫血
泌尿系统
神经系统
□肿胀 □失眠 □畏光 □口有糊味 □金属味 □肥皂/咸味 □唾液过多 □足/腕下垂 □色素沉着 □脱皮 □指甲出现白带 □其他：
□尿量减少 □背部/肾区疼痛 □肾结石 □尿中带血 □其他：
□头痛 □昏迷 □惊厥 □谵妄 Fra Baidu bibliotek瘫痪 □言语困难 □吞咽困难 □感觉异常 □精神失常 □复视 □视力模糊 □眩晕
沙门氏菌 志贺氏菌 副溶血性弧菌 致泻性大肠埃希氏菌 诺如病毒
____年 月 日 ____年 月 日 ____年 月 日 ____年 月 日 ____年 月 日 ____年 月 日
++++++-
是否 是否 是否 是否 是否 是否
三、菌株信息表（如果同一标本分离出两种及以上致病菌，每株致病菌填写一行，一个标本要对应多行。）
填报人：
填报日期：
2015 年国家食源性疾病监测工作手册
国家食品安全风险评估中心
填表说明
1.报告卡编号：哨点医院、县（区）级和地（市）级疾病预防控制中心无需填写。 报告卡编码由报告系统自动生成，由医院编码、填报时间和病例序号三部分组成，报告
卡编码的原则及方法如下： 医院编码：系统为每一家哨点医院提供的唯一编码。在网络填报时，填报人只需选择哨
国家食品安全风险评估中心
六、暴露信息
是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状： 是 否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。
食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。购买地点和进食场所至少填写一项。
序号 食品名称*
食品品牌
生产厂家
购买地点*
进食场所*
进食时间*
进食人 其他人 数* 是否发病*
1
年月 日时
□是 □否
年月 日时
□是 □否
年月 日时
□是 □否
七、生物标本采集
是否采集生物标本： 是 否，如果“是”请于表格中填写标本信息
序号 标本编号*
标本类型*
标本数量* 采样日期*
备注
1
八、病例附件 九、填报机构信息 医疗机构名称*：
粪便 粪便 粪便
肛拭子 肛拭子 肛拭子
二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）
全身症状与体征
消化系统
呼吸系统
□发热 ℃
□恶心
□黑便 □呼吸短促
□面色潮红
□呕吐： 次/天
□其他 □咯血
□面色苍白
□腹痛
□便秘
□呼吸困难
□发绀
□腹泻： 次/天 □里急后重
□其他：
□脱水
性状□水样便
□其他：
□口渴
□米泔样便
□浮肿
□粘液便
移动电话：
患者发病时间： 年 月 日 主要症状：
患者就诊时间： 年 月 日
全身症状： 发热□ 寒战□ 乏力□ 脱水□ 浮肿□ 发绀□ 面色潮红□ 面色苍白□ 其他
其他症状： 主要体征：
皮肤和皮下组织： 心血管系统：
瘙痒□ 烧灼感□ 皮疹 □ 出血点□ 黄疸□ 其他
呼吸系统： 呼吸短促□ 咯血□ 呼吸困难□ 其他
点医院，系统将自动提供一个编码； 填报时间：填报人在网络填写报告卡时，由系统自动赋予的时间； 病例序号：为 4 位，是填报人在网络填写报告卡时，报告系统根据记录自动提供的该哨
点医院最新的病例序号，该序号不会与哨点医院曾经记录的病例序号重复。 2.姓名：必填内容，与身份证上登记的姓名一致；新生儿没有姓名，以父母亲姓名命名， 为“某某之女”或“某某之子”； 3.出生年月：必填内容，按公历计算，如果为农历，请注明； 4.性别：必填内容； 5.证件类型和证件号码：必填内容，以身份证为最佳；新生儿采用父母亲的身份证号； 6.现住址和户口地址：至少填写一项，记录能找到本人或监护人的地址； 7.固定电话和移动电话：至少填写一项，记录能找到本人或监护人的座机号码或手机号码； 8.患者发病时间和就诊时间:必填内容； 9.主要症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果：至少要填写一项，应记录接诊医生 认为有助于疾病诊断的所有症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果，该部分内容要 求与患者病历记载的内容一致。接诊医生在记录患者临床症状时，请参考症状字典，并在 相应症状后面的方框内划“”，如果患者出现的主要症状在字典中没有或不全，请在相应 栏目中补充完善。主要体征、实验室检查结果和辅助检查结果应记录对诊断有重要意义的 发现； 10.主要诊断结果：必填内容，为接诊医生的初步诊断结果； 11.上报原因、医疗机构名称、填报人和填报日期：必填内容。
□眼睑下垂 □肢体麻木 □末梢感觉障碍 □瞳孔异常：
□扩大 □固定 □收缩 □针刺感 □抽搐 □其他：
心脑血管系统 □胸闷 □胸痛 □心悸 □气短 □其他：
皮肤和皮下组织 □瘙痒 □烧灼感 □皮疹 □出血点 □黄疸 □其他：
三、初步诊断*： 四、就诊前是否使用抗生素： 是 否 五、既往病史：
2015 年国家食源性疾病监测工作手册
注：前面带*项为必填项 不进行病原学检验的病例信息采集可不填写“六、生物标本采集”。
2015 年国家食源性疾病监测工作手册
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报告卡编号：
附表 1-2 疑似食源性异常病例报告卡
姓名：
性别：
出生时间： 年 月
证件类型：
证件号码：
现住址： 省 市 区/县
固定电话：
户口地址： 省
市 区/县
胸闷□ 胸痛□ 心悸□ 气短□ 其他
泌尿系统： 尿量减少□ 背部/肾区疼痛□ 尿中带血□ 其他
消化系统：
恶心□ 呕吐□ 腹痛□ 腹泻□ 便秘□ 里急后重□ 其他
神经系统：
头痛□ 眩晕□ 昏迷□ 抽搐□ 惊厥□ 谵妄□ 瘫痪□ 言语困难□ 吞咽困难□ 感觉异常□ 其他
复视□ 视力模糊□ 眼睑下垂□ 肢体麻木□ 末梢感觉障碍□ 针刺感□ 精神失常□ 其他
上报原因（报告病例需要与某种可疑食品有关）： □ 疾病的临床表现及流行病学特征，用现有的专业知识及临床经验无法合理解释； □ 病情/健康损害严重，临床少见并且无法合理解释； □ 同一医疗机构接诊类似的病人数异常增多，超出既往水平且不能合理解释； □ 存在上述一个或数个特征，疑似与进食某种食品有关。
医疗机构名称：
菌株编号*
鉴定方法*
目标基因检测 血清鉴定
特征性反应
鉴定结论*
备注
填报者：_______________________ 填报时间：______________________
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国家食品安全风险评估中心
一、标本信息 病人姓名*
二、标本检验结果
附表 1-3 食源性疾病病例监测生物标本检验结果表
标本编号*
标本类型* □粪便 □肛拭子 □血液 □脑脊液
呕吐物 □其他
哨点医院
检测项目*
检验日期*
检测方法*
定性结果* 定量结果 定量单位 是否取菌株* 备注
血液 血液 血液
脑脊液 脑脊液 脑脊液
呕吐物 呕吐物 呕吐物
其他 其他 其他
年月日 年月日 年月日
填表人：
填写时间： 年 月 日
2015 年国家食源性疾病监测工作手册
国家食品安全风险评估中心
《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明
病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。 门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。 是否住院：在相应的选择前打√ 住院号：填写病人的实际住院号 姓 名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。 性 别：在相应的性别前打√。 监护人：14 岁以下的儿童、无行为能力者和 80 岁以上老人要求填写患者家长姓名。 身份证号：尽可能填写。既可填写 15 位身份证号，也可填写 18 位身份证号。 出生日期：填写病人出生日期。 工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。 联系方式：填写患者的联系方式。 病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。 现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。原则上填写病人发病时的居住地， 不是户藉所在地址。 患者职业：在相应的职业名前打√。 发病时间：本次发病日期，填写到小时。 就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。 死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。 主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。 初步诊断：不能为空，填写诊断结论。 既往病史：如有，则输入。 暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。 食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。 食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。 生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。 购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。 进食场所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。 进食时间：填写暴露食品进食的时间。 进食人数：填写共同就餐的人数。 其它人是否发病：在相应的选择前打√。 是否采样：在相应的选择前打√，指的是暴露食品是否采样。 标本信息：如果采集生物标本，勾选是，需填写标本信息，可填写多个。 标本编号：根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写，但病人与生物标本要对应。 标本类型：在相应的类别前打√。 标本数量：填写采样量。 单 位：在相应的类别前打√。 采样日期：填写标本采样日期 备 注：可填写其它必要信息。 医疗机构名称：填写病人所就诊哨点医院的名称。 填表人：填表医生姓名。 填写时间：填写本表日期。
联系方式*：
病人属于*： 本县区 本市其它县区 本省其它城市 外省 港澳台 外籍
现住地址*： 省 市
县（区）
患者职业*：
儿童 学生 农民 民工 餐饮食品业 医务人员 干部职员 离退人员
家务及待业
其他
发病时间*： 年 月 日 时 就诊时间*： 年 月 日 时
死亡时间： 年 月 日 时
（填写详细） 教师
实验室检查结果： 辅助检查结果（B 超、CT 或核磁等）：
主要诊断：
可疑病因：（可多选）
□ 与食品有关
□ 与饮用水有关 □ 与环境污染有关 □ 职业
□ 辐射
□ 不详
□ 其他
如果疑似与食品有关，请列出可疑食品名称：
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