重大手术申请审批表培训资料
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重大手术申请审批表
重、大手术申请审批表
科室:床号:住院号:
患者姓名:性别:年龄:联系方式:
身份证:住址:
术前诊断:
拟行手术名称:
麻醉方法:麻醉师:
手术时间:术者:助手:
病情简介:
术中、术后可能发生情况:
患者及家属意见:患者签字:
家属签字:与患者关系:年月日
科室主任意见:
签名:年月日医务科意见:
签名:年月日院领导意见:
签名:年月日
重大及疑难手术申报审批表
科室患者姓名性别男女年龄床号住院号单位
初步诊断拟行手术名称
拟行麻醉方法手术时间申请医师病情简介:
拟行手术方案:
科室主任意见
签名:年月日
医务科长意见
签名:年月日
业务院长意见
签名:年月日
备注:
院外专家会诊申请书
医院:
患者性别年龄科室床号住院号
入院诊断:
我自愿申请院外专家来院对我/ 患者进行会诊
1、申请院外专家会诊原因:
(1)进一步明确诊断;
(2)来院治疗、手术。
2、申请专家:
医院,医师,职称。
3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
申请人签字:时间:年月日时分
(患者家属请写明有效证件号码)
科室意见:
主治医师:
科主任:
时间:年月日时分
医务科意见:
科主任:
时间:年月日时分
院长意见:
签名:
时间:年月日时分