第二节断肢(指)再植

第二节断肢（指）再植

外伤所致肢体断离，没有任何组织相连或虽有残存的损伤组织相连，但在清创时必须切除的，称为完全性断肢；肢体骨折或脱位伴2 / 3 以上软组织断离、主要血管断裂，不修复血管远端肢体将发生坏死的称为不完全性断肢。

我国陈中伟等1 963 年首次报告断肢再植（limb replantation ）成功，1965 年又成功地进行了断指再植（digital replantation ）。30 余年来，我国断肢（指）再植取得了一系列突破性进展，一直处于国际领先地位。断肢（指）再植在我国已普及到基层医院、边疆偏僻地区、高原寒冷地区。不少末节断指再植成活率在90 ％以上，并有多例双手10 指同时断离，10 指均再植成活。今后不仅应注重成活率的提高，更应注重再植肢体的功能恢复。断肢的急救现场急救包括止血、包扎、保存断肢和迅速

转送。完全性断肢近端的处理同手外伤的急救处理，不完全性断肢应注意将肢体用木板固定。如断肢仍在机器中，应将机器拆开取出断肢，切不可强行拉出断肢或将机器倒转，以免加重损伤。

离断肢体的保存视运送距离而定，如受伤地点距医院较近，可将离断的肢体用无菌敷料或清洁布类包好，勿须作任何处理，连同病人一起迅速送往医院即可。如需远距离运送，则应采用干燥冷藏法保存（图63 一10 ) ，即将断肢用无菌或清洁敷料包好，放人塑料袋中再放在加盖的容器内，外周加冰块保存。但不能让断肢与冰块直接接触，以防冻伤，也不能用任何液体浸泡。

到达医院后，立即检查断肢，用无菌敷料包好，放在无菌盘上，置人 4 ℃冰箱内，若为多个手指，应分别予以标记，按手术程序逐个取出，以缩短热缺血时间。但不能放人冷冻层内，以免冻坏肢体。

断肢再植的适应证断肢（指）再植的目的不仅是再植肢体的成活，更重要的是恢复其有用的功能。随着显微外科技术的普及及临床经验的积累，不少以往认为不能再植的断肢，现在能成功地再植。因此，断肢再植的适应证不断地扩大和有新的认识。甚至把再植与重建结合起来，如拇指断离毁损不能再植，而立即移植第二足趾再造拇指。1 ．全身情况良好是断肢再植的必要条件，若有重要器官损伤应先抢救，可将断肢置于 4 ℃冰箱内，待全身情况稳定后再植。

2 ．肢体的条件与受伤的性质有关，如切割伤常由切纸机、菜刀、斧头等所致。特点为：断面整齐，污染较轻，血管、神经、肌键等重要组织挫伤轻，再植成活率高，效果较好。辗压伤，如冲床、火车辗压，受伤部位组织损伤严重，但切除辗压部分后，可使断面变得整齐，在肢体一定范围缩短后再植成功率仍可较高。撕裂伤，由滚动的轮带或车轮压伤，’组织损伤广泛且血管、神经、肌键从不同平面撕脱，常需复杂的血管移植或移位方能再植，成功率和功能恢复均较差。

3 ．再植时限肢体离断后，组织通过有氧和随后的无氧代谢，形成细胞内的中毒，使细胞和细胞膜结构受损，蛋白质和离子通透性障碍，导致组织细胞死亡。虽然各种组织对缺血的耐受性不一，但这种变化随时间延长而加重。特别是肌肉丰富的高位断肢，常温下6 一7 小时，肌组织变性释放出的钾离子、肌红蛋白和肤类有毒物质积聚在断肢的组织液和血液中。再植后，有毒物质进人全身可引起严重的全身毒性反应。而断掌、断指和断足，由于肌组织较少，这种变化较轻。因此，再植的时限与断肢的平面有明显关系。再植时限原则上是越早越好，应分秒必争。一般以6 一8 小时为限，如伤后早期开始冷藏保存，可适当延长。上臂和大腿

离断，时限宜严格控制，断指再植可延长至12 一24 小时。虽有个别病例数十小时断指再植成功者，亦不能成为有意耽误和无限延长再植时限的理由，而且随时限的延长成功率越低、功能也会越差。

4 ．离断平面高位断肢的平面与再植时限、术后对全身情况的影响及功能恢复有明显关系，应予特别注意。末节断指再植的成功，使目前断指再植已无明显的平面限制，断成两段的断指亦可再植，而且越是远端的断指，再植术后功能越好。

5 ．年龄青年人出于生活和工作的需要，对断肢（指）再植要求强烈，应尽量设法再植。小儿修复能力和适应能力强，亦应争取再植。老年人断肢（指）机会较少，且多有慢性器质性疾病，是否再植应予慎重。

6 ．双侧上肢或下肢，或多个手指离断，可组织两组人员同时进行。原则是先再植损伤较轻的肢体，如有必要可行异位再植。多个手指离断应先再植拇指，并按其手指的重要性依次再植。

7 ．以下情况不宜再植①患全身性慢性疾病，不允许长时间手术，或有出血倾向者。②断肢（指）多发性骨折及严重软组织挫伤，血管床严重破坏，血管、神经、肌键高位撕脱者。

③断肢经刺激性液体及其他消毒液长时间浸泡者。④在高温季节，离断时间过长，断肢未经冷藏保存者。⑤病人精神不正常，本人无再植要求且不能合作者。

断肢再植手术原则断肢（指）再植是创伤外科各种技术操作的综合，要求手术者既有良好的技术基础，特别是微血管吻合的基础，又要求有较强的应变能力，其手术操作虽有一定顺序，又要根据具体情况加以适当调整。如离断时间较短，可先修复其他深部组织，再吻合动、静脉，恢复血循环，减少修复其他组织对吻合血管的刺激。如离断时间较长，则应在骨支架修复后，尽快吻合血管，恢复血循环，缩短组织缺血时间。基本原则和程序如下：

1 ．彻底清创清创既是手术的重要步骤，又是对离断肢体组织损伤进一步了解的过程。一般应分两组对肢体的近、远端同时进行，除遵循一般创伤的清创原则外，要仔细寻找和修整需要修复的重要组织，如血管、神经、肌键，并分别予以标记。在肢体血循环恢复后，需再次对无血供的组织进行彻底切除。

2 ．重建骨的连续性，恢复其支架作用修整和缩短骨骼，其缩短的长度应以血管、神经在无张力下缝合，肌健或肌肉在适当张力下缝合，皮肤及皮下组织能够覆盖为标准。对骨骼内固定的要求是，简便迅速，剥离较少，确实稳固，愈合较快。可根据情况选用螺丝钉、克氏针、钢丝、髓内针或钢板内固定。

3 ．缝合肌腔重建骨支架后，先缝肌键再吻合血管，一方面缝合的肌键或肌组织作为适当的血管床，有利于吻合血管张力的调节。另一方面可避免先吻合血管再缝合肌腿时的牵拉对血管吻合口的刺激和影响。缝合的肌和肌腿应以满足手部和手指主要功能为准，不必将断离的所有肌键缝合。如前臂远端可缝合拇长屈肌、指深屈肌、屈腕肌和拇长伸肌、拇长展肌、指总伸肌和腕伸肌等，其他肌腿可不予缝合。断指再植时缝伸指肌键和指深屈肌键。

4 ．重建血循环将动、静脉彻底清创至正常部位，在无张力下吻合，如有血管缺损应行血管移位或移植。一般应将主要血管均予吻合，如尺、挠动脉和手指的双侧指固有动脉。吻合血管的数目尽可能多，动静脉比例以1 ' 2 为宜。一般先吻合静脉，后吻合动脉。也可先吻合一根静脉，再吻合一根动脉，开放血管夹，恢复肢体血运，然后再吻合其余静脉和动脉。血管吻合最好在手术显微镜下进行。

5 ．缝合神经神经应尽可能一期缝合，并应保持在无张力状态，如有缺损应立即行神经移植修复。可采用神经外膜缝合或束膜缝合。

6 ．闭合创口断肢（指）再植的创口应完全闭合，不应遗留任何创面。这一点在清创时应充分估计，以适当缩短骨骼来满足软组织修复的需要。皮肤直接缝合时，为了避免环形瘫痕，可采用Z 字成形术，使直线创口变为曲线创口。如还有皮肤缺损，应立即采用中厚或全厚皮