呼吸机的撤离及困难脱机的对策之欧阳光明创编
呼吸机的撤离及困难脱机的对策
欧阳光明（2021.03.07）
广州市第一人民医院中心ICU 陈裕胜
一、呼吸机的撤离
机械通气的撤离是指行机械通气患者在原发病得到控制，通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程(简称撤机)。
机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题。当导致呼衰的病因好转后，应尽快开始撤机。延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生，过早撤机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率。
1 、积极地为撤机创造条件
一旦病人上机，除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外，还应从保持呼吸中枢驱动力，改善外周呼吸肌肌力和耐力，降低呼吸前、后负荷等多个环节创造条件，积极地为撤机创造条件。
（1）有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤离机械通气的首要条件。只有在这一条件具备后，才可以考虑撤机问题。
（2）促进、改善患者呼吸泵的功能。
a、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力。撤机前应使患者有良好的睡眠，尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒，以免反射性地
引起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病。
b、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素。
b.1长期机械通气患者常存在营养不良，使呼吸肌能量供应不足，肌力下降并会导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增加。在机械通气中积极、适量地补充营养，将对保持呼吸肌功能有极大帮助。
b.2 长期机械通气的患者亦常合并呼吸肌的废用性萎缩。在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下,及早改用部分通气支持,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩。
b.3 低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能,需积极纠正。
b.4 维持良好的循环功能和氧输送能力是撤机的重要前提条件。一般认为撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围并保持稳定,无心律失常,外周灌注良好,血红蛋白含量不宜低于100g/L。
b.5 低氧、高碳酸血症、酸中毒将使呼吸肌肌力下降,需根据患者的背景疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内。
（3 ）减小呼吸负荷和呼吸功耗。
a、减小呼吸阻力
a.1 减小患者气道阻力。
a.2 减小人工气道及呼吸机气路阻力：小口径气管插管会明显增加气流阻力，需尽可能采用大口径导管；呼吸机管道过细或过长及某类型的湿化器对气道阻力有较大影响，需尽量调换；呼吸机参数中
吸气流速设置过低将增加吸气做功；有条件采用流量触发型或有2功能的呼吸机,有助于减少患者呼吸功耗。
a.3 减小内源性呼气末正压（PEEPi）。PEEPi的存在会引起吸气功耗增加。减小PEEPi主要方法是加用一个小于PEEPi水平的PEEP，可以起到降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳的作用。另一种减小PEEPi的方法为改善通气后使呼吸频率降低，呼气时间延长而起到降低PEEPi的作用。
b、减少呼吸前负荷
b.1 发热、感染中毒、代谢性酸中毒会明显增加氧耗和二氧化碳产生量,使通气量增加，呼吸负荷加大，撤机前应努力纠正。
b.2 避免热量摄入过多,减少营养成分中碳水化合物比例,适当增加脂肪产热比例，以降低二氧化碳产生量，减小呼吸负荷。
(4) 帮助患者做好撤机的心理准备，取得患者的配合。
2 撤离机械通气时机的掌握
(1) 呼吸泵功能判定：下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要，可以考虑撤机:最大吸气负压>20~30cmH2O；肺活
量>10~15ml/kg；潮气量>3~5ml/kg(理想体重)；静息分钟通气量
<10L/min，呼吸频率<25~35次/分钟；呼吸形式：浅快呼吸指数(f/V T)若/<80，提示易于撤机；若为80~105,需谨慎撤机；大于105则提示难于撤机。
呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标。呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义；浅快呼吸指数是近年来较
受提倡的指标；出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠地提示发生了呼吸肌疲劳,需延缓撤机。
（2）气体交换能力的判定：动脉血气指标应在可接受范围：撤机
前PO2≥60mmHg(FiO2<40%),PO2/FiO2(氧合指数)>200；撤机前PCO2达基本正常范围(30~50mmHg)或在患者达缓解期水平，撤机PCO2增高幅度<10mmHg。
(3) 撤机筛查试验：导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行
撤机的筛查试验，筛查试验包括4项内容：①导致机械通气的病因好转或被祛除。②氧合指标：PaO2/FiO2≥150~300mmHg；PEEP≤5~8cmH2O；FiO2≤0.40；PH≥7.25；对于COPD患者：pH>7.30，FiO2<0.35，PaO2>50mmHg。③血流动力学稳定,无心肌缺血动态变化，临床上无明显低血压(不需要血管活性药物治疗或只需要小剂
量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5~10ug·kg-1·min-1)。④有自主呼吸的能力。
3 、撤机的技术方法
(1) 自主呼吸试(SBT)：是指运用管或低水平支持的自主呼吸模式(或)于接受有创机械通气的病人，通过短时间(30分钟~2小时)的动态观察,评价患者完全耐受自主呼吸的能力，借此判断撤机成功的可能性。目前较准确的预测撤机方法是3minSBT，包括3minT管试验和CPAP、5cmH2O PSV试验。3min自主呼吸通过后，继续自主呼吸30~120min，如患者能够耐受则可以预测撤机成功。成功者多可耐受撤机，但亦有少部分患者在成功后撤机失败，因此试验结果只能为预测撤机、拔管提供参考。
SBT成功的客观指标：动脉血气指标:(FiO2<0.40,SpO2≥
0.85~0.90；PaO2≥50~60mmHg；pH≥7.32；PaCO2增加≤
10mmHg)；血流动力学指标稳定(HR<120~140次/min且HR改变
<20%,收缩压<180~200mmHg并>90mmHg、血压改变<20%,不需用血管活性药)；呼吸(呼吸频率≤30~35次/min,呼吸频率改变≤50%)。
SBT失败的主观临床评估指标：精神状态的改变(例如:嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑)；出
汗；呼吸做功增加(使用辅助呼吸肌,矛盾呼吸)。
建议：通过撤机筛查试验的患者,应进行SBT。当SBT失败的原因纠正后，每日可进行1次SBT，没有必要1d内多次反复的进行SBT。呼吸系统异常很少在数小时内恢复，1d内频繁的SBT对患者没有帮助。
(2) 以逐渐减少通气支持水平的方式撤机：主要有同步间歇指令通气(SIMV)方式撤机；压力支持通气(PSV)方式撤机；SIMV+PSV方式撤机。
SIMV方式：撤机时,随着患者自主呼吸功能的恢复，渐减频率，使机械通气在患者呼吸中的成分逐渐减少，自主呼吸成分逐渐增加，直至频率达2~4次/分钟后不再下调，维持2~4小时后若情况稳定,可以脱离呼吸机。
PSV：可以根据需要,以一定的吸气压力来辅助患者吸气，帮助克服机械通气管路阻力和增加潮气量。撤机过程中，通过逐渐降低吸气辅助压力的水平来逐渐加大每次呼吸中呼吸肌的负荷，直至最后完
全依靠患者的呼吸肌自主呼吸，当吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻力的水平(一般为5~6cmH2O左右)，稳定4~6小时后即可考虑脱机。
SIMV与PSV的结合方式：已成为临床上较为常用的撤机手段，它可以使撤机过程更加平稳，尤其适合于撤机指标处于边缘状态的病例。这种方式在强制通气(SIMV)的间期仍向自主呼吸提供一定水平的吸气辅助压力(PSV)，撤机开始时将频率调至可使方式提供80%分钟通气量的水平，辅助压力调至可克服通气管路阻力的水平以上(至少大于5cmH2O),然后先将的频率下调，当调至0~4次/分后,再将压力水平逐渐下调，直至5~6cmH2O左右，稳定4~6小时后可以脱机。
（3）有创-无创序贯通气：序贯通气是指急性呼吸衰竭患者行有创通气后，在未达到拔管-撤机标准之前即撤离有创通气，继之以无创通气，从而减少有创通气时间，与有创通气相关的并发症也因之减少。目前，序贯通气技术在急性加重并严重呼吸衰竭患者的治疗中运用较为成功。
实施序贯通气的一个关键是正确把握有创通气转为无创通气的切换点。在国内，80%~90%的急性加重是由支气管-肺部感染引起，急性加重患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后，在有创通气6~7天时支气管-肺部感染多可得到控制,临床上表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退，这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗”，出现肺部感染控制窗时患者痰液引
流问题已不突出，而呼吸肌疲劳仍较明显，需要较高水平的通气支持，此时撤离有创通气，继之无创通气，既可进一步缓解呼吸肌疲劳，改善通气功能，又可有效地减少呼吸机相关肺炎等的发生，改善病人预后。
4 拔除气管内导管的时机与方法
脱离呼吸机并不就意味着已经具备了拔除气管内导管(气管插管和气管切开导管)的条件。拔管前应确认患者咳嗽、吞咽反射正常,可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸，无明显的发生舌后坠或喉水肿等可致气道阻塞的临床倾向后方可考虑拔管，否则应继续保留气管内导管一段时间，直至具备上述条件。
5、对通过SBT或其它撤机技术的患者在拔管前应评估气道通畅程度和保护能力。
气道评估:拔管失败的原因与撤机失败的原因不同。撤机失败常指不能中断呼吸机支持,而拔管失败的原因多见于上气道梗阻或患者气道保护能力差、不能咳痰。气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和反复性创伤性插管有关。
气道通畅程度的评价:机械通气时,将气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏,可以用来评估上气道的开放程度(气囊漏气试验)。出现拔管后喘鸣的患者可以使用类固醇和(或)肾上腺素〔也可用无创通气和(或)氦氧混合气〕治疗,而不需重新插管。如果患者漏气量较低,也可在拔管前24h使用类固醇和(或)肾上腺素预防拔管后喘鸣。还应注意,漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮
所致,而非上气道水肿狭窄。当漏气量低的患者拔管时,应将再插管的设备(包括气管切开设备)准备好。
气道保护能力的评价:患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的。对患者的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频率(吸痰频率应>2h次或更长)。在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中,有较好的咳嗽能力时预示可以拔管。
6、撤机失败的原因：机械通气大于24h尝试撤机失败的患者，应寻找所有可能引起撤机失败的原因，尤其是那些潜在的、可逆的原因，常见的原因包括：
①神经系统因素：位于脑干的呼吸中枢功能失常，可以是结构上的(如脑干中风或中枢性窒息)，也可以是代谢方面的(如电解质紊乱或镇静麻醉状态)；代谢性或药物性因素也可导致外周神经功能失常。
②呼吸系统因素：呼吸肌方面包括废用性肌萎缩,严重的神经性肌病或药物(如神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等)导致的肌病等；呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变，如严重感染时通气需求增加，肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应性下降，支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加。
③代谢因素：营养、电解质和激素都是影响呼吸肌功能的代谢因素。营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退，相反，摄食过度使CO2产生过多，进一步增加了呼吸肌的通气负荷，故适当的营养支持能够增加撤机成功率；电解质缺乏也可损害呼吸肌功能，有研究表明，正常血磷水平可增加跨膈压。
④心血管因素：对心功能储备较差的患者，降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭，其可能的机制包括：自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加：膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔，导致回心血量增加；胸膜腔负压增加左心室后负荷。
⑤心理因素：恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素。
二、呼吸机依赖原因及对策
1、对呼吸机产生依赖原因――主要原因：呼吸肌疲劳。
呼吸机依赖是病人已具备脱机指征,但脱离呼吸机后不能自行调节,从而干扰并延长了脱机的过程。机械通气患者由于不能说话等原因普遍存在着一些不良心理，如紧张、恐惧、孤独、急躁、忧虑、抑郁、依赖、绝望等情绪给脱机带来不利影响，如引起呼吸衰竭原因长期得不到解决，会使病人对呼吸机产生依赖；如肺部严重病损、功能不全基础上并发严重肺部感染时,容易使患者产生呼吸机依赖。
呼吸肌疲劳使呼吸肌做功能力减退，呼吸肌“泵”衰竭是呼吸机依赖产生的主要原因。呼吸肌疲劳是指肌肉在负荷下活动而导致其产生力量和(或)速度的能力下降,这种能力的下降可通过休息而恢复。与呼吸肌无力的区别在于，后者在充分休息后,肌肉产生力量的能力不能恢复。
1.1 呼吸肌疲劳的发病机理：a、中枢疲劳：原发性呼吸中枢驱动
力不足、中枢驱动下调。b、外周疲劳：可以是神经肌肉兴奋传导障碍，或由于肌肉本身的兴奋收缩偶联障碍所致。慢性阻塞性肺病(COPD)患者由于缺氧、酸中毒、营养不良及肺气肿，普
遍存在膈肌萎缩,兴奋收缩偶联障碍,导致低频疲劳。c、代谢因素及能量供应不足。缺氧、酸中毒(特别是乳酸堆积)、低镁、低磷、低钙血症是常见的代谢因素。缺氧、pH值下降、乳酸堆积、贫血、营养不良、糖原减少、ATP及磷酸肌酸浓度下降等都可导致能量供应不足。
1.2 治疗：a、增强中枢驱动力：因中枢疲劳因素所致者, 呼吸兴奋
剂是重要的治疗方法。b、减轻呼吸肌负荷：降低气道阻力、增加肺顺应性；去除增加呼吸肌作功的因素,如发热、低氧、酸中毒、运动等。c、改善呼吸肌的收缩性及耐力：包括营养支持、休息,重症患者应注意供给足够的热量,特别是蛋白质、氨基酸的补充。纠正代谢紊乱因素,如低钾、低镁、低磷、低钙血症及高碳酸血症等。避免：使用降低呼吸肌力的药物。如异搏定、大环内酯类等。d、药物治疗很多药物具有增强呼吸肌收缩力的作用。如氨茶碱、参麦注射液(人参、麦冬)、β2受体兴奋剂、咖啡因等。临床上,以氨茶碱、参麦注射液较常用。e、呼吸训练及休息。特殊的呼吸肌训练能增强呼吸肌的张力和耐力。方法有:
①呼吸运动锻炼,如腹式呼吸、深慢呼吸、缩唇呼吸等;②体外膈
肌起搏。
2、对策：存在呼吸肌疲劳，通过撤机筛查试验而不能撤机患者，可采取：
a、间断撤机:针对原有慢性肺功能不全，因某种原发病对肺功能损害严重或者是并发肺部感染等并发症的病人撤离机械通气的指征和
具体指标，虽然已经基本达到，可以采用分次或间断撤离呼吸机的方法；或逐步降低呼吸机支持力度。
b、延迟撤机：继续寻找撤机失败原因；改善营养状态，过一段时间后重新进行撤机试验。
c、有创-无创序贯治疗。时机的选择。
3、长期机械通气(PMV)的撤机：除非有明确的不可逆疾病证据(如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化)，撤机失败3个月者即为PMV。
部分PMV患者通过有计划的锻炼仍有撤机希望，不能撤机的患者应制定终生机械通气方案。
PMV患者很少采用每日SBT，常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌。通常大约在通气支持条件降低到一半时，患者可转换到SBT步骤。撤机锻炼过程中医务人员应留在患者身边，给予心理支持并避免不必要的肌肉疲劳。
具体方法如下：第一种叫做顺式呼吸，就是在吸气时把腹部鼓起，呼气时把腹部缩回；第二种叫做逆式呼吸，就是反过来，吸气时将腹部收缩，呼气时再把腹部鼓起。
做腹式呼吸时注意把握以下几点：
第一，呼吸要深长而缓慢。第二，用鼻呼吸而不用口。第三，一呼一吸掌握在15秒种左右。即深吸气（鼓起肚子）3—5秒，屏息1秒，然后慢呼气（回缩肚子）3—5秒，屏息1秒。第四，每次5—15分钟。做30分钟最好。第五，身体好的人，屏息时间可延长，呼吸节奏尽量放慢加深。身体差的人，可以不屏息，但气要吸足。
每天练习1—2次，坐式、卧式、走式、跑式皆可，练到微热微汗即可。腹部尽量做到鼓起缩回50—100次。呼吸过程中如有口津溢出，可徐徐下咽。▲
呼吸机的撤离及困难脱机的处理对策
呼吸机的撤离及困难脱机的处理对策 广州市第一人民医院中心ICU 陈裕胜 一、呼吸机的撤离 机械通气的撤离是指行机械通气患者在原发病得到控制，通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程(简称撤机)。 机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题。当导致呼衰的病因好转后，应尽快开始撤机。延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生，过早撤机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率。 1 、积极地为撤机创造条件 一旦病人上机，除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外，还应从保持呼吸中枢驱动力，改善外周呼吸肌肌力和耐力，降低呼吸前、后负荷等多个环节创造条件，积极地为撤机创造条件。 （1）有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤离机械通气的首要条件。只有在这一条件具备后，才可以考虑撤机问题。（2）促进、改善患者呼吸泵的功能。 a、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力。撤机前应使患者有良好的睡眠，尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒，以免反射性地引起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病。 b、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素。 b.1 长期机械通气患者常存在营养不良，使呼吸肌能量供应不足，肌力下降并会导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增加。在机械通气中积极、适量地补充营养，将对保持呼吸肌功能有极大帮助。 b.2 长期机械通气的患者亦常合并呼吸肌的废用性萎缩。在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下,及早改用部分通气支持,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩。 b.3 低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能,需积极纠正。 b.4 维持良好的循环功能和氧输送能力是撤机的重要前提条件。一般认为撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围并保持稳定,无心律失常,外周灌注良好,血红蛋白含量不宜低于100g/L。b.5 低氧、高碳酸血症、酸中毒将使呼吸肌肌力下降,需根据患者的背景疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内。（3 ）减小呼吸负荷和呼吸功耗。 a、减小呼吸阻力 a.1 减小患者气道阻力。 a.2 减小人工气道及呼吸机气路阻力：小口径气管插管会明显增加气流阻力，需尽可能采用大口径导管；呼吸机管道过细或过长及某类型的湿化器对气道阻力有较大影响，需尽量调换；呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功；有条件采用流量触发型或有2功能的呼吸机,有助于减少患者呼吸功耗。 wk_ad_begin({pid : 21});wk_ad_after(21, function(){$('.ad-hidden').hide();}, function(){$('.ad-hidden').show();}); 2 a.3 减小内源性呼气末正压（PEEPi）。PEEPi的存在会引起吸气功耗增加。减小PEEPi主要方法是加用一个小于PEEPi水平的PEEP，可以起到降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳的作用。另一种减小PEEPi的方法为改善通气后使呼吸频率降低，呼气时间延长而起到降低PEEPi的作用。 b、减少呼吸前负荷 b.1 发热、感染中毒、代谢性酸中毒会明显增加氧耗和二氧化碳产生量,使通气量增加，呼吸负荷加大，撤机前应努力纠正。 b.2 避免热量摄入过多,减少营养成分中碳水化合物比例,适当增加脂肪产热比例，以降低二氧
呼吸机的撤离及困难 脱 机 的 对 策
呼吸机的撤离及困难脱机的对策广州市第一人民医院中心ICU 陈裕胜 一、呼吸机的撤离 机械通气的撤离是指行机械通气患者在原发病得到控制，通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程(简称撤机)。 机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题。当导致呼衰的病因好转后，应尽快开始撤机。延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生，过早撤机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率。 1 、积极地为撤机创造条件 一旦病人上机，除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外，还应从保持呼吸中枢驱动力，改善外周呼吸肌肌力和耐力，降低呼吸前、后负荷等多个环节创造条件，积极地为撤机创造条件。 （1）有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤离机械通气的首要条件。只有在这一条件具备后，才可以考虑撤机问题。 （2）促进、改善患者呼吸泵的功能。 a、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力。撤机前应使患者有良好的睡眠，尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒，以免反射性地引起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病。 b、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素。 b.1 长期机械通气患者常存在营养不良，使呼吸肌能量供应不足，肌力下降并会导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增加。在机械通气中积极、适量地补充营养，将对保持呼吸肌功能有极大帮助。
b.2 长期机械通气的患者亦常合并呼吸肌的废用性萎缩。在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下,及早改用部分通气支持,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩。 b.3 低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能,需积极纠正。 b.4 维持良好的循环功能和氧输送能力是撤机的重要前提条件。一般认为撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围并保持稳定,无心律失常,外周灌注良好,血红蛋白含量不宜低于100g/L。 b.5 低氧、高碳酸血症、酸中毒将使呼吸肌肌力下降,需根据患者的背景疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内。 （3 ）减小呼吸负荷和呼吸功耗。 a、减小呼吸阻力 a.1 减小患者气道阻力。 a.2 减小人工气道及呼吸机气路阻力：小口径气管插管会明显增加气流阻力，需尽可能采用大口径导管；呼吸机管道过细或过长及某类型的湿化器对气道阻力有较大影响，需尽量调换；呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功；有条件采用流量触发型或有2功能的呼吸机,有助于减少患者呼吸功耗。 a.3 减小内源性呼气末正压（PEEPi）。PEEPi的存在会引起吸气功耗增加。减小PEEPi主要方法是加用一个小于PEEPi水平的PEEP，可以起到降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳的作用。另一种减小PEEPi的方法为改善通气后使呼吸频率降低，呼气时间延长而起到降低PEEPi的作用。 b、减少呼吸前负荷 b.1 发热、感染中毒、代谢性酸中毒会明显增加氧耗和二氧化碳产生量,使通气量增加，呼吸负荷加大，撤机前应努力纠正。
呼吸机撤离的流程
呼吸机撤离的流程 对急诊、ICU 、呼吸科中大多数危重患者而言，呼吸机的使用是必不可少的，而长时间的呼吸机使用会带来严重并发症，一次失败的拔管可使患者得呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的机率增加 8 倍，死亡风险增加 6~12倍[1]，因此机械通气的撤离是呼吸机应用成败的关键，把握合适的撤机时机意义重大。 第一步：撤机前筛查 筛查内容： 1导致呼吸衰竭的基础病因已好转 2合适的氧合状态 氧合指数＞150~200；PEEP ≤ 5~8 cmH2O；FiO2 ≤ 0.4~0.5；pH 大于 7.25；COPD 患者：pH＞7.30，PaO2＞50 mmHg，FiO2＜0.35； 3血流动力学稳定 即没有活动性心肌缺血，无临床低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5~10ug/Kg/min）； 4有自主呼吸 临床上对撤机参数的选用和撤机时机的判断存在较大的「随意性」, 尚未有类似于「指南」等的统一意见，目前临床常用的撤机参数主要包括以下 3 个方面内容，符合以上 10 项中的 8 项可作为撤机条件的判定标准[2]。 指标判断： 但在临床中我们也认识到，符合筛查标准的患者不一定能够成功撤机，对于某些指标的分析切不可教条和生搬硬套，因此需要对患者自主呼吸能力作出进一步判断。
2016 年美国 ATA/ACCP 指南推荐[3]，对机械通气超过 24 小时的急性住院患者建议初始自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT）增加吸气压（5~8 cmH2O），而不是应用 T 管或 CPAP，对于已经通过 SBT 但存在拔管高风险的人群，应用预防性无创通气有助于减少 ICU 住院时间，并且在短期及长期死亡率方面优于未预防性无创通气者。 其中的高危因素包括：高龄、存在高碳酸血症、COPD、CHF 等其他严重合并症，SBT 期间出现喘息。针对这部分患者，建议在具备拔管条件和存在拔管后喘鸣高风险患者执行气囊漏气试验 (cuff leak test，CLT)，对于 CLT 失败但同时准备拔管的患者，建议拔管前至少 4 小时给予全身激素药物，不需要重复性执行 CLT 试验。 Rapid-Shallow-Breathing Index（RSBI，浅快呼吸指数）最早由国外学者在 1991 年提出，反映了呼吸衰竭和撤机失败时常见的呼吸浅快现象。 1浅快呼吸指数 = 呼吸频率（次/分钟)/潮气量（升） RSBI 增高是典型的呼吸肌疲劳患者的表现，其呼吸功减小，进而呼吸频率增加。数值大于105～120 代表患者不能耐受 SBT。由于 RSBI 容易测定，无需患者配合，连续测定可动态评价呼吸功能变化，故临床实际应用价值较大。 P0.1 是指在功能残气位关闭气道并测定吸气启动后 0.1 s 时的气道内压力值，由于P0.1 不受呼吸系统阻力、顺应性、气体黏滞度和肺牵张反射的影响，准确性较高。P0.1 反映呼吸中枢兴奋性及呼吸动力强弱，P0.1＜3.8 cmH2O 可作为成功撤机的标准，不同研究数据有所出入，当 P0.1＞6 cmH2O 容易发生撤机失败。 2SBT 成功的客观指标 动脉血气指标；FiO2＜0.40%，SPO2 ≥ 0.85~0.90%；PaO2 ≥ 50~60 mmHg；pH ≥ 7.32；PaCO2 增加≤ 10mmHg；血流动力学指标稳定（HR＜120~140 次/分且 HR 改变＜20%，收缩压<180~200 mmHg 并＞90 mmHg、血压改变<20%，不需用血管活性药物；呼吸（RR<30~35 次/分，呼吸频率≤ 50%）。 3SBT 失败的主观临床评估指标 精神状态的改变（例如：嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑）；汗出；呼吸做功增加。 SBT 失败后推荐使用 A/C 或 PSV 模式，参数设置要减少呼吸负荷，包括呼吸机触发敏感度，当发生 auto-PEEP 时加用适当水平的 PEEP，提供相匹配的流量以及适当的呼吸周期以避免气体陷闭。并积极寻找失败原因：心肺负荷增加，通气驱动降低、神经肌肉能力下降、精神心理因素及代谢因素问题，建议 24 小时后才能进行下一次 SBT。 常见撤机模式：
机械通气患者脱机困难原因分析
机械通气患者脱机困难原因分析 目的探讨机械通气患者脱机困难影响因素，提高脱机成功率。方法对45例脱机困难患者临床资料分析。结果发现患者脱机困难影响因素依次为：患者生理学指标异常、原发病进展及出现严重并发症、医生对脱机时机的把握，呼吸道管理水平，同时患者的精神状态、心理依赖也是影响患者脱机的因素。结论对于脱机困难患者除了积极治疗原发病，控制其并发症，及时纠正患者生理学指标外，临床医生掌握适宜脱机时间窗，严格气道管理、防止呼吸机相关性肺炎发生对患者早日脱机也是非常重要的。 Abstract：Objective To study the difficult weaning factors of patients with mechanical ventilation，improve weaning success. Methods Clinical analysis of 45 cases of patients with difficult weaning. Results Found in patients with difficult weaning factors in the following order：Physiological indexes in patients with abnormal development，primary disease and serious complications，doctors grasp of weaning time，airway management，and patient’s state of mind，psychological dependence are also factors that impact patients ‘ weaning. Conclusion For weaning e problems in addition to treatment of patients with primary disease，control of its complications，correct physiological indicators in patients with clinicians acquire suitable for weaning time window，airway management，strict prevention of ventilator-associated pneumonia occur weaning as soon as possible for patients is also very important. Key words：Mechanical ventilation；Offline；Cause analysis 机械通气是治疗急性呼吸衰竭患者的重要措施，当导致呼吸衰竭的病因好转后，应尽快开始脱机。但临床上存在少数患者发生呼吸机依赖，脱机困难问题。如果处理不善，不但增加住院疗程和费用，而且容易产生机械通气并发症[1]。现对本科室在2012年12月～2014年2月脱机失败的重症患者临床资料进行分析，探讨和总结其困难脱机的影响因素与处理措施。 1 资料与方法 1.1一般资料选择2012年12月～2014年2月本院重症ICU收治各种原因引起的呼吸衰竭，进行机械通气后脱机失败者60例，男45例，女15例，年龄20～85岁，平均（58.4±16.2）岁，上机时间2～58d。其中COPD、合并多脏器功能障碍20例，心肺脑复苏术后6例，急性心肌梗死、心衰4例，农药、药物中毒6例，严重多发伤3例，脑血管意外8例，重症肺炎3例，感染性休克5例，肺炎、胸腔积液4例，食道癌、气管食管瘘2例。 1.2脱机失败评判依据[2] ①自主呼吸频率>30～35次/min；②心率增加>20次/min；③脉搏血氧饱和度<90%；④出现高血压，精神症状改变（躁动，出汗等）；⑤动脉血二氧化碳分压（PaCO2）明显增加或低氧血症；⑥撤机48h内再
呼 吸 机 的 撤 离 及 困 难 脱 机 的 对 策
呼吸机的撤离及困难脱机的对策 广州市第一人民医院中心ICU 陈裕胜 一、呼吸机的撤离 机械通气的撤离是指行机械通气患者在原发病得到控制，通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程(简称撤机)。 机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题。当导致呼衰的病因好转后，应尽快开始撤机。延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生，过早撤机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率。 1 、积极地为撤机创造条件 一旦病人上机，除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外，还应从保持呼吸中枢驱动力，改善外周呼吸肌肌力和耐力，降低呼吸前、后负荷等多个环节创造条件，积极地为撤机创造条件。 （1）有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤离机械通气的首要条件。只有在这一条件具备后，才可以考虑撤机问题。 （2）促进、改善患者呼吸泵的功能。 a、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力。撤机前应使患者有良好的睡眠，尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒，以免反射性地引起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病。 b、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素。
b.1 长期机械通气患者常存在营养不良，使呼吸肌能量供应不足，肌力下降并会导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增加。在机械通气中积极、适量地补充营养，将对保持呼吸肌功能有极大帮助。 b.2 长期机械通气的患者亦常合并呼吸肌的废用性萎缩。在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下,及早改用部分通气支持,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩。 b.3 低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能,需积极纠正。 b.4 维持良好的循环功能和氧输送能力是撤机的重要前提条件。一般认为撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围并保持稳定,无心律失常,外周灌注良好,血红蛋白含量不宜低于100g/L。 b.5 低氧、高碳酸血症、酸中毒将使呼吸肌肌力下降,需根据患者的背景疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内。 （3 ）减小呼吸负荷和呼吸功耗。 a、减小呼吸阻力 a.1 减小患者气道阻力。 a.2 减小人工气道及呼吸机气路阻力：小口径气管插管会明显增加气流阻力，需尽可能采用大口径导管；呼吸机管道过细或过长及某类型的湿化器对气道阻力有较大影响，需尽量调换；呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功；有条件采用流量触发型或有2功能的呼吸机,有助于减少患者呼吸功耗。 a.3 减小内源性呼气末正压（PEEPi）。PEEPi的存在会引起吸气功耗增加。减小PEEPi主要方法是加用一个小于PEEPi水平的PEEP，可以起到降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳的作用。另一种减小PEEPi的方法为改善通气后使呼吸频率降低，呼气时间延长而起到降低PEEPi的作用。 b、减少呼吸前负荷
呼吸机操作流程
呼吸机操作流程表（Drager Savina）
呼吸机操作时情景设置说明 1、患者情况介绍 患者，王华，男性，52岁，诊断为：重度颅脑损伤，体重约50kg，目前为浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反应迟钝，直径约3mm,经口气管插管，气管插管型号为7.5号，插管深度为25cm,已经试行脱机3小时，但患者目前突然心率为126次/分，呼吸微弱，血氧饱和度85%，需要继续行呼吸机辅助通气。 2、现场设置 因此次比赛现场不能提供气源，故参数设置中吸入氧浓度为21%，呼吸机可能会出现吸入氧浓度低报警，为正常现象。 3、参数设置 选择呼吸机模式为同步间歇指令通气（SIMV） 4、报警设置 呼吸频率（Ftot）30次/分，甚至更高。 2010-8-25
Ⅰ. 目的：此SOP的目的是描述呼吸机的使用和一般维护 Ⅱ. 范围：适用于呼吸机的操作 Ⅲ. 规程： 1、开机步骤 1.1 连接好主机上的病人呼吸管道，三叉端接上模拟肺，确认MR370湿化罐已加入指定的医用纯净水； 1.2 连接交流电，确认面板“～”绿色指示灯亮； 1.3 连接氧气，确认氧气压力已调节在0.3~0.4 Mpa范围内； 1.4 打开主机背面带有标志的主机电源，确认前面板“?”指示灯亮，同时主机自动进行开机自检； 1.5 自检完毕后，屛幕上显示相应的自检完毕图案； 1.6 按RESUME CURRENT, 再按PATIENT ACCEPT，机器按上次呼吸机的设定，屛幕进入正常状态； 1.7 打开MR410加温器面板右侧的电源开关。 2、关机顺序 2.1 关掉MR410加温器电源开关； 2.2 断开氧气连接； 2.3 关掉主机电源； 2.4 按压面板上的“?”静音键。 3、日常保养维护 3.1 病人呼吸管道中的白色细菌过滤器不能浸泡消毒，其余与病人呼吸有接触的部分可以浸泡消毒； 3.2 主机背面散热风扇的过滤网需定期查看，如有积尘需取出来清洗 (不能搓洗)；
无创呼吸机撤离指征
呼吸机撤离 （一）撤离指征 1.导致呼吸衰竭的原发病因是否解除或正在解除之中通过各方面临床资料的分析，认为引起病人呼吸衰竭的原发病因已经去除或基本被控制。 2.通气和氧合能力病人通气和氧合能力，是肺功能状况的主要体现。通气能力包括病人的呼吸力量或幅度是否足够；氧合的能力是肺内气体交换的情况。 3.咳嗽和主动排痰的能力病人咳嗽和主动排痰能力，对脱机的成败关系密切。咳嗽和排痰是保持呼吸道通畅的重要因素。咳嗽能力受多种因素的影响。 ①咳嗽反射。 ②呼吸肌的力量。 ③气道通畅：咳嗽动作和能力依赖于咳嗽反射的存在和咳嗽的力量，但呼吸道是否通畅也是重要的影响因素。 (二)撤离的标准 撤离呼吸机的具体标准主要分三个方面： 1.通气功能通气功能指标的测定，除了可依靠呼吸机固有的装置，有条件时也可借肋于床边肺功能的测定装置。主要指标是：VC﹥15ml/kg，FEV1﹥10ml/Kg，最大吸气压﹥-20cmH2O，分钟通气量（静态）﹤10L；每分钟最大自主通气量﹥2×每分钟静息通气量≥20L；其中VC，FEV1，每分钟最大自主通气量等指标的获得与常规肺功能测定相同，需要病人对测定方法的理解和能否较好配合的影响，这些均是在分析和判断测定指标时需要考虑的因素。 2、氧合指标主要是动脉血气分析的指标。分析这些指标时，应兼顾动脉血气分析时呼吸机的条件，其中很重要的因素是病人通过呼吸机所接受的FiO2和PEEP水平。 (1)FiO2＜40%时，PaO2＞60mmHg。 (2)FiO2100%时，PaO2＞300mmHg，P(A-a)DO2＜350mmHg。 (3)PEEP≤5cmH2O 3.通气需要 (1)VD/Vr(死腔气量/潮气量) ＜。
呼吸机脱机与气管导管的拔除
呼吸机脱机与气管导管的拔除 湘雅医院RICU 潘频华 机械通气通常是临床医师为创造治疗导致呼吸衰竭的基础病因的时间而采取的暂时性措施。一旦呼吸衰竭的病因去除或缓解，患者的自主呼吸恢复到适当的水平，就应及时撤离呼吸机。撤离通气支持和拔除人工气道是两个概念，有些患者虽然可以撤离呼吸机，但不一定能拔除人工气道。撤机操作既要积极，又要谨慎，延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生，过早撤机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率。一切以病人的生命安危为主。 一．撤机前的准备与评估： 1 、积极地为撤机创造条件 一旦病人上机，除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外，还应从保持呼吸中枢驱动力，改善外周呼吸肌肌力和耐力，降低呼吸前、后负荷等多个环节创造条件，积极地为撤机创造条件。 （1）有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤离机械通气的首要条件。只有在这一条件具备后，才可以考虑撤机问题。 （2）促进、改善患者呼吸泵的功能。 a、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力。撤机前应使患者有良好的睡眠，尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒，以免反射性地引起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病。 b、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素。
①长期机械通气患者常存在营养不良，使呼吸肌能量供应不足，肌力下降并会导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增加。在机械通气中积极、适量地补充营养，将对保持呼吸肌功能有极大帮助。 ②长期机械通气的患者亦常合并呼吸肌的废用性萎缩。在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下,及早改用部分通气支持,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩。 ③低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能,需积极纠正。 ④维持良好的循环功能和氧输送能力是撤机的重要前提条件。一般认为撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围并保持稳定,无心律失常,外周灌注良好,血红蛋白含量不宜低于100g/L。 ⑤低氧、高碳酸血症、酸中毒将使呼吸肌肌力下降,需根据患者的背景疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内。 （3 ）减小呼吸负荷和呼吸功耗。 a、减小呼吸阻力 ①减小患者气道阻力。 ②减小人工气道及呼吸机气路阻力：小口径气管插管会明显增加气流阻力，需尽可能采用大口径导管；呼吸机管道过细或过长及某类型的湿化器对气道阻力有较大影响，需尽量调换；呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功；有条件采用流量触发型或有2功能的呼吸机,有助于减少患者呼吸功耗。 ③减小内源性呼气末正压（PEEPi）。PEEPi的存在会引起吸气功耗增加。减小PEEPi主要方法是加用一个小于PEEPi水平的PEEP，可以起到降低吸气做功和延
无创呼吸机操作流程
. 无创呼吸机操作步骤 物品需准备多个不同类型连接器（鼻罩或口鼻面罩），1．物品准备与治疗场所选择无创呼吸机，多功能监护仪（可测脉氧饱和及可行电除颤），抢救药品，抢救设备（气管插ICU，急诊科或普通病房。管等）。地点可选 患者的一般情况，生命体征，全身状况，相关的体格检查（胸部双肺、2．患者评估 口、鼻等），注意适应证和禁忌证。 内容包括：讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆3．患者教育 帮助患者正确区分和客观评价所出现讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，除的方法；面罩可能使面部有不适感，/的症状；NPPV治疗过程中可能出现的问题及相应措施，如鼻以便与呼吸指导患者有规律地放松呼吸，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等；机协调；鼓励主动排痰并指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）出现不适及时通知医务人员等。 度）。～454．体位：常用半卧位（30 连接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口．选择和试佩戴合适的连接器5应提供不同大小和形状的连接器供器等。由于不同患者的脸型和对连接方法的偏好不一样，比较严重的呼吸衰竭患者多需用通常轻症患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器；患者试用。佩戴的过程本身对患老年或无牙齿的患者口腔支撑能力较差，主张用口鼻面罩。口鼻面罩；（此时不连接呼吸机或给者的舒适性和耐受性有影响，建议在吸氧状态下将罩或接口器连接），摆好位置并调节好头带松紧度后，再连接呼吸机管道，避免在较5cmH2O予CPAP4～高的吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不适。 ．选择呼吸机：根据呼吸机的性能和要求选用。6 ．参数选择：开动呼吸机、参数的初始化和连接患者，逐渐增加辅助通气的压力和潮7 小时患者2～EPAP 0 cmH2O经1，气量（适应过程）。具体方法：调整IPAP10 cmH2O、呼气压：～8cmH2O6CPAP 4适应后固定面罩。或～5cmH2O或低压力水平吸气压：根据患者病情变化随时调整通20min逐渐增加到合适的治疗水平。～经过4cmH2O开始，2气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。 . . 常规监测包括临床监测、通气参数监测和生理学指．密切的监护（漏气、咳痰等）8标的监测。基本监测应该包括：生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心NPPV所有患者在通气频率、吸气压力和呼气压力以及定期的动脉血气检测。电图、潮气量、后应对临床病情及血气分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化～2h治疗1情况。 ）临床表现：气促改善、辅助呼吸肌起始治疗评估判断标准如下：（19．疗效判断 ）血气标准：（2运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等；PaO2改善。最终评估指标通常用气管插管率和病死率。、pH值和PaCO2 的治疗时间每次AECOPD 与基础疾病的性质和严重程度有关。．10治疗时间和疗程急性的
呼吸机的撤离及困难脱机的对策
呼吸机得撤离及困难脱机得对策 广州市第一人民医院中心ICＵ陈裕胜 一、呼吸机得撤离 机械通气得撤离就是指行机械通气患者在原发病得到控制,通气与换气功能得到改善后,逐渐地撤除机械通气对呼吸得支持,使患者恢复完全自主呼吸得过程(简称撤机)。 机械通气得撤离过程就是一个重要得临床问题。当导致呼衰得病因好转后,应尽快开始撤机。延迟撤机将增加医疗费用与机械通气并发症得发生,过早撤机又可导致撤机失败,增加再插管率与病死率。 １、积极地为撤机创造条件 一旦病人上机,除了有效纠正引起呼吸衰竭得直接原因外,还应从保持呼吸中枢驱动力,改善外周呼吸肌肌力与耐力,降低呼吸前、后负荷等多个环节创造条件,积极地为撤机创造条件。 (1)有效地纠正引起呼吸衰竭得直接原因:就是撤离机械通气得首要条件。只有在这一条件具备后,才可以考虑撤机问题。 (2)促进、改善患者呼吸泵得功能。 a、保持患者呼吸中枢适宜得神经驱动力。撤机前应使患者有良好得睡眠,尽量避免使用镇静剂;纠正代谢性碱中毒,以免反射性地引起肺泡通气量下降;纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病。 b、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳得因素。 b。1 长期机械通气患者常存在营养不良,使呼吸肌能量供应不足,肌力下降并会导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时得负荷增加、在机械通气中积极、适量地补充营养,将对保持呼吸肌功能有极大帮助。
b.2 长期机械通气得患者亦常合并呼吸肌得废用性萎缩。在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳得前提下,及早改用部分通气支持,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌得废用性萎缩。 b。３低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌得收缩功能,需积极纠正、b.4 维持良好得循环功能与氧输送能力就是撤机得重要前提条件。一般认为撤机前患者得血压、心率、心输出量宜基本在正常范围并保持稳定,无心律失常,外周灌注良好,血红蛋白含量不宜低于１00g/L、 b.5 低氧、高碳酸血症、酸中毒将使呼吸肌肌力下降,需根据患者得背景疾病情况将其维持在一个可以耐受得范围内、 (3 )减小呼吸负荷与呼吸功耗。 a、减小呼吸阻力 a、１减小患者气道阻力。 a、2 减小人工气道及呼吸机气路阻力:小口径气管插管会明显增加气流阻力,需尽可能采用大口径导管;呼吸机管道过细或过长及某类型得湿化器对气道阻力有较大影响,需尽量调换;呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功;有条件采用流量触发型或有2功能得呼吸机,有助于减少患者呼吸功耗、 ａ、３减小内源性呼气末正压(PEEＰi)、PＥEPi得存在会引起吸气功耗增加。减小PEEPi主要方法就是加用一个小于PEEPi水平得PEEP,可以起到降低吸气做功与延缓呼吸肌疲劳得作用。另一种减小PEEＰi得方法为改善通气后使呼吸频率降低,呼气时间延长而起到降低PEEPｉ得作用。 b、减少呼吸前负荷 b、1 发热、感染中毒、代谢性酸中毒会明显增加氧耗与二氧化碳产生量,使通气量增加,呼吸负荷加大,撤机前应努力纠正。
呼吸机撤机和拔管
呼吸机撤机和拔管
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呼吸机撤机和气道拔除 机械通气的撤离是一个过程，不仅仅是将患者和呼吸机脱离,在这一过程中,最重要的是判断，包括对是否进入撤机程序的判断和对试验性撤机是否成功的判断。 一、撤机具备的条件 １、 呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善。 ２、 停用镇静药物。 ３、 停用神经肌肉阻滞剂。 ４、 神志恢复到正常状态。 ５、 无脓毒血或显著发热。 ６、 稳定的心血管状态。 ７、 电解质紊乱已纠正。 ８、 代谢紊乱和酸碱失衡已纠正。 ９、 预计期没有需要全麻的外科手术。 １０、 适当的气体交换，血气分析：吸氧浓度小于40％和ＰＥE Ｐ小于5厘米水柱，氧分 压大于６0厘米汞柱,血样饱和度大于9０%，PAO ／FIO2>200, １１、 适当的呼吸泵能力。 １２、 适当的睡眠。 二、机械通气的撤离 (一）撤机流程图 继续 脱离 试验 对试 初步筛查 未通过每日 通未
(二)撤机前的初步判断：撤机前判断的目的是初步筛查，意义在于为临床医师建立早期 撤机的概念,在撤机时对患者反应性判断。 每日对病人进行每日筛查,筛查项目如下 1、主观指标: 导致呼吸衰竭的原发病得到控制; 临床医师认为存在撤机的可能性; 咳嗽功能良好。 2、客观指标： 氧合状况稳定(PaＯ2/Fiｏ2＞１５0－2００、PEＥP≤５－8ｃmｈ2o、FiO2≤０、4—0、5）； 循环状况稳定(无心肌缺血表现、无明显低血压、多巴胺或多巴酚丁胺<5微克／KG.、ｍiｎ)； 无明显呼吸性酸中毒（PＨ≥７、２5）。 当患者满足要求时，即可开始试验性撤机，对患者的判断应遵循个体化原则。 （三）撤机方法 撤机涉及患者和呼吸机的互动，目的在于降低呼吸机给予的支持水平,让患者承担更多的呼吸肌作功,直至完全脱离机械通气支持。目前撤机方法有SBT（自主呼吸试验)ＰSV(压力支持通气）SIMV(同步间歇指令） １、SＢT在短时间内降低机械通气支持水平，根据患者的反应预测其完全脱离机械通气支持的可能性。SBT的方法包括：T管、低水平的CPAP和低水平PSV。 实施方法特点和注意事项 T管将Ｔ管与人工气道连接注意加温湿化 避免应用被动湿化装置,如湿 热交换器 无正压辅助，由于气道阻力增 加,易导致呼吸肌疲劳。 低水平CPAＰ给与5厘米水柱ＣPＡP 可维持COPD患者小气道开 放，对抗内源性PEEP，降低 呼吸作功。 降低左心负荷，适应于左心功 能不全患者，但存在拔管后发 生肺水肿的危险。 低水平PSV 给与５-8厘米水柱PS 操作相对简便 可对抗人工气道的阻力 应用HＮＥ时，应选择该方 法。 目前指南推荐的SＢT时间为３０-６0分钟。 对于SBT失败的患者,判断分析导致失败的原因。给与患者充分的机械通气支持,使呼吸肌肉得到充分的休息，可以降低呼吸肌疲劳的发生率。 2、ＰSV PSＶ的特点在于每次呼吸给与量化支持。通过逐渐降低支出水平达到增加患者呼吸肌负荷的目的,直到撤机。给与每分钟通气量检测,维持在１5Ｌ/ＭIN以内。压力支持调节到克服人
呼吸机的撤离及困难脱机的对策
呼吸机的撤离及困难脱机的对策 2014-09-29 重症医学 一、呼吸机的撤离 机械通气的撤离是指行机械通气患者在原发病得到控制，通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程(简称撤机)。 机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题。当导致呼衰的病因好转后，应尽快开始撤机。延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生，过早撤机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率。 1 、积极地为撤机创造条件 一旦病人上机，除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外，还应从保持呼吸中枢驱动力，改善外周呼吸肌肌力和耐力，降低呼吸前、后负荷等多个环节创造条件，积极地为撤机创造条件。 （1）有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤离机械通气的首要条件。只有在这一条件具备后，才可以考虑撤机问题。 （2）促进、改善患者呼吸泵的功能。 a、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力。撤机前应使患者有良好的睡眠，尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒，以免反射性地引起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病。 b、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素。 b.1 长期机械通气患者常存在营养不良，使呼吸肌能量供应不足，肌力下降并会导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增加。在机械通气中积极、适量地补充营养，将对保持呼吸肌功能有极大帮助。
b.2 长期机械通气的患者亦常合并呼吸肌的废用性萎缩。在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下,及早改用部分通气支持,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩。 b.3 低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能,需积极纠正。 b.4 维持良好的循环功能和氧输送能力是撤机的重要前提条件。一般认为撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围并保持稳定,无心律失常,外周灌注良好,血红蛋白含量不宜低于100g/L。 b.5 低氧、高碳酸血症、酸中毒将使呼吸肌肌力下降,需根据患者的背景疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内。 （3 ）减小呼吸负荷和呼吸功耗。 a、减小呼吸阻力 a.1 减小患者气道阻力。 a.2 减小人工气道及呼吸机气路阻力：小口径气管插管会明显增加气流阻力，需尽可能采用大口径导管；呼吸机管道过细或过长及某类型的湿化器对气道阻力有较大影响，需尽量调换；呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功；有条件采用流量触发型或有2功能的呼吸机,有助于减少患者呼吸功耗。 a.3 减小内源性呼气末正压（PEEPi）。PEEPi的存在会引起吸气功耗增加。减小PEEPi主要方法是加用一个小于PEEPi水平的PEEP，可以起到降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳的作用。另一种减小PEEPi 的方法为改善通气后使呼吸频率降低，呼气时间延长而起到降低PEEPi的作用。 b、减少呼吸前负荷
8.呼吸机撤离
呼吸机撤离问题 ***：(1) 撤机指征应用呼吸机治疗患儿，在原发疾病改善，病情好转，自主呼吸稳定的情况下，均应考虑撤机，缩短机械通气的时间可以减少并发症，节约医疗资源，节省医疗费用。撤离呼吸机的指征可掌握下述条件：①引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制，病儿一般情况好转、稳定。②自主呼吸稳定，咳嗽及排痰有力，能耐受吸痰，血压及心率均稳定。③FiO2＜0.4，PEEP＜5cmH2O，通气频率降至10次/min，血气分析稳定，酸碱失衡及水、电解质紊乱已纠正。若有条件进行肺功能检测，则应参考肺功能结果决定。在患儿具备撤机条件后还应进行临床综合评估，按撤机方法所述，进行撤机。 (2) 撤机方法：常用的撤机方法有：①直接撤机：适用于大部分短期机械通气的病人。②SIMV过渡撤机：不断开呼吸机进行间断自主呼吸，能够锻炼自主呼吸，安全性大，FiO2可调性大且准确，尤适用于长时间应用呼吸机者。③PSV(压力支持)过渡撤机：是一种特殊的辅助式间隙正压呼吸，呼吸由病人触发，呼吸参数一定程度受病人的自身控制，自主呼吸做功减少，主要适用于撤机的初期。④SIMV+PSV 过渡撤机：更优越，可防止呼吸肌疲劳。⑤CPAP撤机：适用于ARDS 病人，亦可与其他撤机模式联合应用。能顺利撤机。患儿停机自主呼吸良好，生命体征稳定，停机后0.5～1h血气分析正常，对短时间应用呼吸机的患儿此时可拔除气管插管，然后严密监护24～48h，一般都能顺利康复。对一部分应用呼吸机时间较长的病人，撤机后还需确
定患儿是否能耐受拔除气管插管，如没有充分把握，我们的做法是撤机、保留气管插管，应用头罩给氧，然后观察患儿氧合情况，监测生命体征，24～48小时病情稳定，再拔除气管插管。 撤机、拔管成功的关键是充分估计病情，综合分析临床资料，停机、拔管前要彻底吸痰并适当用激素以避免可能出现的喉水肿。严密察并对症处理。 (3) 撤机失败的原因 常见的常见失败原因包括：①基础疾病未制，未具备撤离呼吸机的条件，仓促撤机。病情不稳定，原发病加重，重新出现呼吸难。②呼吸力量不足包括中枢病变、呼吸肌用、呼吸负荷过重等，不能担负长时间的自呼吸，应加强营养，延长呼吸肌锻炼时间，停用呼吸抑制药物。③心理因素：呼吸机依赖。④多痰不易排出，气道及肺部感染加重。⑤病人发热、心脏负荷增加等全身氧耗增加。在PICU的呼衰患儿应用呼吸机后大部分能顺利撤机，对撤机失败的患儿，要仔细分原因，经对症处理仍无好转应重新上机，待机失败原因去除，制定个体化的撤机方案，有利于取得最后成功。 ***：新生儿撤离呼吸机指征就是：患儿疾病处于恢复期，感染基本控制，一般情况良好，血气PaCO2、降低时应逐渐降低呼吸机参数，锻炼和增强自主呼吸，当呼吸机参数：PIP≤1.7kPa(18cmH2O)，PEEP ＝0.20kPa(2cmH2O)，频率≤10次/分，FiO2≤0.4时，能维持血气结果在正常范围，转为持续呼吸道正压(CPAP)，维持原PEEP值，增加
呼吸机的撤离及困难脱机的对策之欧阳光明创编
呼吸机的撤离及困难脱机的对策 欧阳光明（2021.03.07） 广州市第一人民医院中心ICU 陈裕胜 一、呼吸机的撤离 机械通气的撤离是指行机械通气患者在原发病得到控制，通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程(简称撤机)。 机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题。当导致呼衰的病因好转后，应尽快开始撤机。延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生，过早撤机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率。 1 、积极地为撤机创造条件 一旦病人上机，除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外，还应从保持呼吸中枢驱动力，改善外周呼吸肌肌力和耐力，降低呼吸前、后负荷等多个环节创造条件，积极地为撤机创造条件。 （1）有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤离机械通气的首要条件。只有在这一条件具备后，才可以考虑撤机问题。 （2）促进、改善患者呼吸泵的功能。 a、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力。撤机前应使患者有良好的睡眠，尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒，以免反射性地
引起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病。 b、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素。 b.1长期机械通气患者常存在营养不良，使呼吸肌能量供应不足，肌力下降并会导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增加。在机械通气中积极、适量地补充营养，将对保持呼吸肌功能有极大帮助。 b.2 长期机械通气的患者亦常合并呼吸肌的废用性萎缩。在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下,及早改用部分通气支持,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩。 b.3 低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能,需积极纠正。 b.4 维持良好的循环功能和氧输送能力是撤机的重要前提条件。一般认为撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围并保持稳定,无心律失常,外周灌注良好,血红蛋白含量不宜低于100g/L。 b.5 低氧、高碳酸血症、酸中毒将使呼吸肌肌力下降,需根据患者的背景疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内。 （3 ）减小呼吸负荷和呼吸功耗。 a、减小呼吸阻力 a.1 减小患者气道阻力。 a.2 减小人工气道及呼吸机气路阻力：小口径气管插管会明显增加气流阻力，需尽可能采用大口径导管；呼吸机管道过细或过长及某类型的湿化器对气道阻力有较大影响，需尽量调换；呼吸机参数中