症状护理—发绀

❖ （2）硫化血红蛋白血症 ▪ 产生原因 • 有致高铁血红蛋白血症的化学物质存在 • 便秘或服用含硫药物，在肠内形成大量硫化物，作 用于血红蛋白，产生硫化血红蛋白 ▪ 特点 • 持续时间长，可达数月或更长
• 患者的血液呈蓝褐色
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❖ 周围性发绀的类型： ❖ 淤血性周围性发绀：常见于右心功能不全、大量心包
积液、慢性缩窄性心包炎等。 ❖ 缺血性周围性发绀：如重症休克时，由于心输出量剧
减，周围血管收缩，周围组织缺血、缺氧，患者皮肤 黏膜呈青紫色。 ❖ 周围毛细血管收缩：肢体动脉闭塞或小动脉强烈收缩 （遇寒冷、雷诺病等）。
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❖ 治疗疾病固然是解除症状的必要方法，而通过症状护理手 段来减轻或消除病人痛苦，帮助病人恢复健康也具有极其 重要的作用。
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❖ 由于医学模式的转变和护理学的发展，护理已由单纯的以 疾病为中心的功能制护理转变成为以病人(护理对象)为中 心的责任制护理，护理程序是适应责任制护理的一种新的 工作方法，可以体现护理专业的科学性和独立性。
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➢二. 生理方面
❖ 1. 精神系统 缺氧时葡萄糖大量消耗，能量供应不足， ATP很快耗竭，引起细胞代谢障碍，钠泵失灵，导致细胞 内脑水肿。严重缺氧时细胞内酸中毒对脑组织的损害，酸 中毒时pH值下降使许多酶不能正常工作，可能是缺氧后 脑水肿的更重要原因。大脑皮质对缺氧特别敏感，轻度缺 氧时注意力不集中、记忆力减退、定向力差，急性缺氧患 者烦躁不安，进一步发展则意识模糊，最后昏迷、抽搐。
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▪ 特点： • 急骤出现，暂时性，病情危重 • 经氧疗青紫不减，静脉血呈深棕色 • 静脉注射亚甲蓝或大剂量VitC，可使青紫消退
高铁血红蛋白血症虽有明显发绀，但一般无呼吸困难！
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症状护理—发绀
➢学习难点
❖ 不同类型发绀的临床表现特点 ❖ 发绀对患者的影响 ❖ 发绀与相关护理诊断的联系
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❖ 发绀可由于血流速度缓慢、氧在组织中消耗率增加、 过量的血红蛋白被还原所引起。
❖ 以正常血红蛋白浓度150g/L计算，若周围毛细血管中 还原血红蛋白超过50g/L时，提示已有1/3血红蛋白不 饱和，即可出现发绀。
➢二.周围性发绀
病因：周围静脉微血管扩张或 血流障碍，导致周围血还原血 红蛋白增多。 特点：常出现于肢体的末梢与 下垂部位，如肢端、耳垂与鼻 尖；发绀部位皮肤温度低；按 摩或加温后发绀可消失。
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增强人文关怀和责任意识，能够独立、规范地为患者 提供护理服务。
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症状护理
➢症状与护理—护理程序途径
❖ 症状是病人患病时主观感觉到的异常或不适感觉，也是引 起病人痛苦和不安的健康问题。
▪ 在皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的末梢部位明 显，如舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床等。
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发绀的发生机制
❖ 正常血液中血红蛋白含量为150g/L，能携带20%容积 的氧，此种情况称为100%氧饱和度。正常从肺毛细血 管流经左心至体循环动脉的血液，其氧饱和度为96% ，而静脉血液的氧饱和度为72%-75%。
➢护士规范化培训的发展
2009年1月30日，国家卫生部发布《临床护士规范化培 训试行办法》，要求各级医院护理部结合医院实际制 定新入护士规培计划并狠抓落实，取得了良好成效。
2016年2月16日，国家卫计委发布《新入职护士培训大 纲（试行）》，要求各医疗机构高度重视新入职护士 培训工作，建立新入职护士培训制度。
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➢护士规范化培训的目标
掌握从事临床护理工作的基础理论、基本知识和基本 技能；
具备良好的职业道德素养、沟通交流能力、应急处理 能力和落实责任制整体护理所需的专业照顾、病情观 察、协助治疗、心理护理、健康教育、康复指导等护 理服务能力；
❖3.异常血红蛋白衍化物所致的发绀
❖ （1）高铁血红蛋白血症
▪ 产生原因：血红蛋白分子的Fe2+被Fe3+取代，失去 与氧结合的能力，使血中高铁血红蛋白增高
▪ 常见于：
• 服用某些药物中毒：伯氨喹啉、亚硝酸盐、氯酸钾、苯 丙砜、磺胺类
• 进食大量含亚硝酸盐的变质蔬菜
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❖ 为了便于护士更好地制定各个症状的护理程序，使护理人 员对临床常见症状有较为全面的认识和清楚的概念，对其 发生、发展过程以及对病人身心造成的影响有较为深入的 了解，症状护理培训势在必行。
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学习内容
1
发绀的定义
2发绀的发生机制ຫໍສະໝຸດ 3发绀的病因和临床表现
4
发绀对患者的影响
5
发绀的护理
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发绀的定义
❖ 发绀(cyanosis)
▪ 也称紫绀，指血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异 常血红蛋白衍生物所致的皮肤粘膜青紫。
duang！护士“规培时代”到来了
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➢护士规范化培训的作用
规范化培训有利于新入护士尽快适应临床环境的转 变，增强主观能动性和学习的热情
规范化培训是年轻护士成长的基础，通过学习不断 的自我完善，以更好地适应护士角色
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临床常见症状护理 ——发绀
成都市第二人民医院ICU 沈鹏 2016-03-28
➢护士规范化培训的背景
当前随着医改的不断深化和人民群众多样化、多层次 健康服务需求的不断提高，对护理工作的服务内涵和 外延提出迫切需求，对护士队伍的服务能力提出更高 要。
症状护理—发绀
➢学习目标
❖ 了解发绀的发生机制 ❖ 熟悉与发绀相关的护理诊断 ❖ 掌握发绀的概念、病因与临床表现与问诊要点
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症状护理—发绀
➢学习重点
❖ 发绀的概念 ❖ 发绀的病因与临床表现 ❖ 发绀对患者的影响 ❖ 发绀的问诊要点
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❖1.肺性发绀
▪ 原因：呼吸功能不全，导致血液在肺氧合作用不足， 血中还原血红蛋白增多。
▪ 类型：各种严重的呼吸系统疾病，如喉、气管、支气 管阻塞、肺部疾病、肺淤血、肺水肿、肺炎、肺气肿 、肺纤维化等，胸膜疾病如胸膜炎有大量积液，自发 性气胸等。
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❖ 2. 循环系统
❖ 急性缺氧早期由于血管的直接反应和通过神经反射的影响 ，可出现心率加快、血压升高和心输出量增加等反应。心 输出量增加出现在血液儿茶酚胺水平升高之前，是通过化 学感受器的即刻反应，但老年人或心力衰竭患者可不出现 上述反应。
肺淤血的X线表现
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肺淤血的细胞学检查
发绀对患者的影响
➢一. 心理社会方面
发绀可以是突发的，也可以是缓慢持续性的。由于缺 氧，患者常感到空气不足、喘息、胸闷，严重时有濒 死感，焦虑和紧张是突发性发绀的心理反应，持续性 发绀的患者可表现为忧郁。精神紧张、注意力不集中、 记忆力下降、定向力差是发绀常见的临床表面。亚硝 酸盐中毒的患者常有激进性精神萎靡、反应迟钝等。
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中心性发绀 周围性发绀
发绀部位
全身性
肢体末稍与下垂部位
皮肤温度
温暖
冷
按摩或加温 杵状指
无变化 常有
消失 少见
红细胞数
增多
正常
动脉血氧饱和度 降低
正常
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➢三.混合性发绀
▪ 中心性与周围性发绀并存 ▪ 因肺淤血致肺内氧合不足以及周围循环血流缓慢，血
液在周围脉细血管中耗氧过多所致 ▪ 常见于
• 左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭 • 心胸疾病合并周围循环衰竭
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❖ 慢性缺氧时，心输出量与周围循环变化不明显，但肺血管 阻力增加导致右心负担加重，日久可形成慢性心源性心脏 病，右心衰竭。
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临床所见发绀有时并不一定能准确反映动脉血氧 下降情况，如严重贫血者，即使氧合血红蛋白都 处于还原状态，也不足以显示发绀。
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发绀的病因和临床表现
➢一.中心性发绀
病因：此类发绀是由于心、肺疾病，导致呼吸功能衰 竭、通气与换气功能障碍、肺氧合作用不足、动脉血 氧饱和度降低而引起。 特点：为全身性，除四肢与颜面外，还累及粘膜、躯 干的皮肤，但是皮肤是温暖的。 分类：肺性发绀、心性发绀和异常血红蛋白衍化物所 致的发绀三类。
国内外经验表明，已进入医疗机构的新护士需要经过 一定的培训，提高业务素质和专业能力，才能更好地 为患者提供护理服务。
王思琛，罗志民，成守珍，等.初级职称护士培训需求的调查与分析[J].解放军护理杂志， 2008，25（3B）：66-67.
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❖2.心性发绀
▪ 原因：肺内气体交换障碍 ；心脏与大血管间有异常 分流，＞1/3心排出量。
▪ 类型：发绀型先天性心脏 病，如法洛四联症等。
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规范化培训可提高护士的专业知识和操作技能，促 进护士理论知识逐步向能力转换
规范化培训可为年轻护士指引学习的方向，减轻护 士学习过程中的茫然感
崔玉贤，张海燕.新毕业护士规范化培训中技能培训方法与效果评价[J]，护理学杂志， 2010，24（3B）:744-745.
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