各型真菌性鼻窦炎的CT影像学表现
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2 各型概述与CT 影像学表现
2.1 FB 目前国内报道临床最常见的真菌性鼻窦炎 的类型是真菌球型。而在国外，有学者报道变应性真
菌性鼻窦炎是真菌性鼻窦炎中最常见的类型［4］。一 般认为真菌性鼻窦炎的发病种类取决于机体的免疫 状态［5］，相对于侵袭性真菌性鼻窦炎，FB 更常见于免 疫力正常的普通人群［6］。FB 的特征性诊断包括：影像 学检查下见鼻窦内混浊伴或不伴有絮状钙化，手术中 在鼻窦内发现脓性、干酪样或泥土样物质。其发病机 制可能是：真菌孢子常侵入鼻窦内，温暖而潮湿的鼻 窦环境促进了真菌的萌芽和繁殖，真菌菌丝缠绕并且 逐渐聚集形成实性的肿物-FB［7］。其 CT 影像特征如 下：（1）多为单侧鼻窦发病，且以上颌窦最为多见；（2） 病变窦腔内密度呈不均匀增高，软组织密度团块影内 见高衰减的钙化影［8］；（3）病变常呈膨胀性生长，并可 伴有鼻窦骨质吸收，窦腔常扩大［9］；（4）骨质的硬化和 重塑。钙化影，鼻窦壁（特别是内侧壁）的侵蚀，或者 两者兼而有之，被认为是最可靠的 CT 表现。 2.2 AFS 1976 年 Safirstein 首次报道了变应性支气 管 肺 曲 菌 病（allergic bronchopulmonary aspergillosis ABPA）病人的呼吸道阻塞物，与某些鼻窦炎患者鼻窦 内的团块状物质结构具有相似性［10］。骨质破坏、眶周 肿胀甚至眼球突出是 AFS 最具特征性的临床表现。 突出的 CT 影像表现为：单侧或双侧多窦腔内密度均 匀的高密度阴影，似毛玻璃状，但在阴影周边，即毗邻 鼻窦骨壁处可为软组织密度影，中间密度的增高在软 组织窗中更为明显。病变常呈膨胀性生长，可伴骨质 吸收。筛窦最常受累，眶纸板最常出现骨质吸收，以 下依次为前、中和后颅窝。常见的骨质受压吸收是是 由于黏蛋白的积聚和局部的炎症环境所引起的，而并 非真菌的入侵［11］。黏蛋白的聚积，导致了窦腔扩大、 窦壁变薄或重塑，从而在影像学上表现为骨质吸收或 破坏。因此，有学者认为黏蛋白的积聚是形成变应性 真菌性鼻窦炎典型的 CT 表现的病理基础。即便如 此，病灶与周围组织仍有明显的界限，组织病理学显 示无组织内真菌的侵犯［12］。 2.3 AIFS 也有学者使用急性暴发性真菌性鼻窦炎
1分型
真菌性鼻窦炎目前较为公认的分类方法是从病 理角度分为两个基本类型，即非侵袭性真菌性鼻窦炎 （noninvasive fungal sinusitis，NIFS）和侵袭性真菌性 鼻窦炎（invasive fungal sinusitis，IFS）。NIFS 又可分 为真菌球型（fungus ball, FB）和变应性真菌性鼻窦炎 （allergic fungal sinusitis, AFS）。IFS 又可分为急性侵 袭 型 真 菌 性 鼻 窦 炎（acute invasive fungal sinusitis, AIFS）,肉芽肿型真菌性鼻窦炎（granulomatous invasive fungal sinusitis）和慢性侵袭型真菌性鼻窦炎。相 对于急性侵袭性鼻窦炎,慢性侵袭型和肉芽肿型的发 病过程较为缓慢。因此，通常将这两种合称为慢性侵 袭性真菌性鼻窦炎（chronic invasive fungal sinusitis, CIFS）［1］。Ferguson［2］将 CIFS 分为慢性无痛型（chronic indolent invasive fungal sinusitis）和肉芽肿型（granulomatous invasive fungal sinusitis）；又将 NIFS 分为腐 生菌积聚型（saprophytic colonization）和真菌球，而将 变应性真菌性鼻窦炎单独列为一型。当然，目前的分类 仍存在争议，特别是在对AFS的归类问题上争议较大［3］。
［文献标识码］ A Doi：10.3969/j.issn.1672-7193.2013.01.035
真菌性鼻窦炎（fungal sinusitis, FS）是耳鼻咽喉 科学临床常见的一种特异性感染性疾病。目前，本病 的发病率随着抗生素的广泛使用、环境污染而逐年升 高。由于致病的真菌种类不同，不同类型的真菌性鼻 窦炎临床表现和预后差别很大。尽管真菌检查和 （或）组织病理学对确诊本病十分重要，但是 CT 仍可 作为术前诊断的一种常规检查方法。因此,充分认识 真菌性鼻窦炎的 CT 影像学特点，有助于本病的诊断 和治疗。为此，本文复习了近年来的相关文献，对真菌性 鼻窦炎的分型和各型的CT影像学表现等作了分析。
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来描述本病，就是为了强调它迅速的破坏性和高度的 致命性。AIFS 需要迅速诊断和紧急治疗，否则死亡 率可高达 50%~80%。本病主要发生于免疫功能低下 的患者，常见于国民健康状况较差的国家和地区。随 着医学的进步，如新的化疗药物的使用、骨髓或器官 移植后长期使用免疫抑制剂，都增加了 AIFS 发病的 风险；控制不佳的 I 型糖尿病、某些血液系统疾病引起 的铁贮存过量，也可成为 AIFS 的诱发因素。目前认 为毛霉菌是本病主要的致病菌，但近年来也常有互隔 交链孢霉菌、曲霉菌等其他致病菌种的报道。毛霉菌 常通过动脉血管的弹力层侵入血管，从而进一步引起 血管栓塞和组织坏死［13］。AIFS 首先在鼻腔和鼻窦的 局部发病，接着沿血管迅速扩展，可侵及面部软组织、 眼眶，甚至引起颅内感染。AIFS 患者的 CT 检查应包 括冠状位和矢状位，层厚和间隔应<3mm。AIFS 患者 早期的 CT 检查缺乏典型的骨质破坏和鼻窦外侵犯的 表现，仅可表现为严重的鼻腔黏膜的增厚［14］，晚期可 出现鼻窦骨质破坏［15］。但总体和其他类型的真菌性 鼻窦炎相比，AIFS 的 CT 表现缺乏特征性。在一些发 展非常迅速的病例，AIFS 患者鼻窦内可能仅表现为 非常轻微的炎性改变,骨质破坏也可能不是很明确。 但 MRI 却可以在早期就发现较为明显的颅内或是眶 内的改变。原因可能是 AIFS 中邻近器官受累的途径 并非经过骨壁的直接侵入，而是经过血管［16］。Ahmet Emre Süslü等［17］报导了有些病人 CT 检查下无特殊发 现而于鼻内镜下发现真菌侵袭的情况。Howells and Ramadan［18］提出由于医生对病情发展的凶险程度估 计不足，以及 CT 缺乏典型的表现，有可能导致患者病 情的延误，单纯依靠前鼻镜检查和 CT 表现，而忽略了 鼻内镜检查，是导致 AIFR 患者误诊的主要原因。 2.4 CIFS 相比较于 AIFS，CIFS 病程更长，并且很 少出现血管的侵犯。因此，有学者将 CIFS 定义为病 程大于 4 周、没有或者很少有血管侵犯的侵袭性真菌 性鼻窦炎［19］。受累的人群主要是可影响机体免疫功 能的全身性疾病（如白血病，糖尿病等）的患者，也有 学者认为健康的成年人多见本病。致病菌以曲霉菌 属居多，其次是毛霉菌属。CIFS 早期症状主要表现 为鼻塞、打喷嚏、流涕，数月或数年以后才可能出现侵 袭性的症状。患者可呈反复发作的鼻面部疼痛，眶周 不适，甚至前颅神经麻痹。组织病理学表现为组织坏 死，慢性低度炎性浸润，和真菌菌丝穿透进入黏膜及 其周围组织。目前国内外认为 CIFS 的鼻窦 CT 影像 的特征是：（1）病变以单侧上颌窦最为多见。（2）病变 鼻窦多表现为不均匀的软组织密度影，并向鼻腔、邻
作者单位：625000 四川，雅安市人民医院耳鼻咽喉头颈外科［韩江南（泸州医学院在读研究生）、黄定强］ 通信作者：黄定强，E-mail:huangdingq666666@
西南军医 2013 年 1 月 第 15 卷 第 1 期 Journal of Military Surgeon in Southwest China, Vol. 15, No. 1, Jan., 2013
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西南军医 2013 年 1 月 第 15 卷 第 1 期 Journal of Military Surgeon in Southwest China, Vol. 15, No. 1, Jan., 2013
各型真菌性鼻窦炎的 CT 影像学表现
韩江南 综述，黄定强 审校
［关键词］ 真菌性鼻窦炎；CT ［中图分类号］ R 765.4+1 ［文章编号］ 1672-7193（2013）01-0088-03
2.1 FB 目前国内报道临床最常见的真菌性鼻窦炎 的类型是真菌球型。而在国外，有学者报道变应性真
菌性鼻窦炎是真菌性鼻窦炎中最常见的类型［4］。一 般认为真菌性鼻窦炎的发病种类取决于机体的免疫 状态［5］，相对于侵袭性真菌性鼻窦炎，FB 更常见于免 疫力正常的普通人群［6］。FB 的特征性诊断包括：影像 学检查下见鼻窦内混浊伴或不伴有絮状钙化，手术中 在鼻窦内发现脓性、干酪样或泥土样物质。其发病机 制可能是：真菌孢子常侵入鼻窦内，温暖而潮湿的鼻 窦环境促进了真菌的萌芽和繁殖，真菌菌丝缠绕并且 逐渐聚集形成实性的肿物-FB［7］。其 CT 影像特征如 下：（1）多为单侧鼻窦发病，且以上颌窦最为多见；（2） 病变窦腔内密度呈不均匀增高，软组织密度团块影内 见高衰减的钙化影［8］；（3）病变常呈膨胀性生长，并可 伴有鼻窦骨质吸收，窦腔常扩大［9］；（4）骨质的硬化和 重塑。钙化影，鼻窦壁（特别是内侧壁）的侵蚀，或者 两者兼而有之，被认为是最可靠的 CT 表现。 2.2 AFS 1976 年 Safirstein 首次报道了变应性支气 管 肺 曲 菌 病（allergic bronchopulmonary aspergillosis ABPA）病人的呼吸道阻塞物，与某些鼻窦炎患者鼻窦 内的团块状物质结构具有相似性［10］。骨质破坏、眶周 肿胀甚至眼球突出是 AFS 最具特征性的临床表现。 突出的 CT 影像表现为：单侧或双侧多窦腔内密度均 匀的高密度阴影，似毛玻璃状，但在阴影周边，即毗邻 鼻窦骨壁处可为软组织密度影，中间密度的增高在软 组织窗中更为明显。病变常呈膨胀性生长，可伴骨质 吸收。筛窦最常受累，眶纸板最常出现骨质吸收，以 下依次为前、中和后颅窝。常见的骨质受压吸收是是 由于黏蛋白的积聚和局部的炎症环境所引起的，而并 非真菌的入侵［11］。黏蛋白的聚积，导致了窦腔扩大、 窦壁变薄或重塑，从而在影像学上表现为骨质吸收或 破坏。因此，有学者认为黏蛋白的积聚是形成变应性 真菌性鼻窦炎典型的 CT 表现的病理基础。即便如 此，病灶与周围组织仍有明显的界限，组织病理学显 示无组织内真菌的侵犯［12］。 2.3 AIFS 也有学者使用急性暴发性真菌性鼻窦炎
1分型
真菌性鼻窦炎目前较为公认的分类方法是从病 理角度分为两个基本类型，即非侵袭性真菌性鼻窦炎 （noninvasive fungal sinusitis，NIFS）和侵袭性真菌性 鼻窦炎（invasive fungal sinusitis，IFS）。NIFS 又可分 为真菌球型（fungus ball, FB）和变应性真菌性鼻窦炎 （allergic fungal sinusitis, AFS）。IFS 又可分为急性侵 袭 型 真 菌 性 鼻 窦 炎（acute invasive fungal sinusitis, AIFS）,肉芽肿型真菌性鼻窦炎（granulomatous invasive fungal sinusitis）和慢性侵袭型真菌性鼻窦炎。相 对于急性侵袭性鼻窦炎,慢性侵袭型和肉芽肿型的发 病过程较为缓慢。因此，通常将这两种合称为慢性侵 袭性真菌性鼻窦炎（chronic invasive fungal sinusitis, CIFS）［1］。Ferguson［2］将 CIFS 分为慢性无痛型（chronic indolent invasive fungal sinusitis）和肉芽肿型（granulomatous invasive fungal sinusitis）；又将 NIFS 分为腐 生菌积聚型（saprophytic colonization）和真菌球，而将 变应性真菌性鼻窦炎单独列为一型。当然，目前的分类 仍存在争议，特别是在对AFS的归类问题上争议较大［3］。
［文献标识码］ A Doi：10.3969/j.issn.1672-7193.2013.01.035
真菌性鼻窦炎（fungal sinusitis, FS）是耳鼻咽喉 科学临床常见的一种特异性感染性疾病。目前，本病 的发病率随着抗生素的广泛使用、环境污染而逐年升 高。由于致病的真菌种类不同，不同类型的真菌性鼻 窦炎临床表现和预后差别很大。尽管真菌检查和 （或）组织病理学对确诊本病十分重要，但是 CT 仍可 作为术前诊断的一种常规检查方法。因此,充分认识 真菌性鼻窦炎的 CT 影像学特点，有助于本病的诊断 和治疗。为此，本文复习了近年来的相关文献，对真菌性 鼻窦炎的分型和各型的CT影像学表现等作了分析。
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来描述本病，就是为了强调它迅速的破坏性和高度的 致命性。AIFS 需要迅速诊断和紧急治疗，否则死亡 率可高达 50%~80%。本病主要发生于免疫功能低下 的患者，常见于国民健康状况较差的国家和地区。随 着医学的进步，如新的化疗药物的使用、骨髓或器官 移植后长期使用免疫抑制剂，都增加了 AIFS 发病的 风险；控制不佳的 I 型糖尿病、某些血液系统疾病引起 的铁贮存过量，也可成为 AIFS 的诱发因素。目前认 为毛霉菌是本病主要的致病菌，但近年来也常有互隔 交链孢霉菌、曲霉菌等其他致病菌种的报道。毛霉菌 常通过动脉血管的弹力层侵入血管，从而进一步引起 血管栓塞和组织坏死［13］。AIFS 首先在鼻腔和鼻窦的 局部发病，接着沿血管迅速扩展，可侵及面部软组织、 眼眶，甚至引起颅内感染。AIFS 患者的 CT 检查应包 括冠状位和矢状位，层厚和间隔应<3mm。AIFS 患者 早期的 CT 检查缺乏典型的骨质破坏和鼻窦外侵犯的 表现，仅可表现为严重的鼻腔黏膜的增厚［14］，晚期可 出现鼻窦骨质破坏［15］。但总体和其他类型的真菌性 鼻窦炎相比，AIFS 的 CT 表现缺乏特征性。在一些发 展非常迅速的病例，AIFS 患者鼻窦内可能仅表现为 非常轻微的炎性改变,骨质破坏也可能不是很明确。 但 MRI 却可以在早期就发现较为明显的颅内或是眶 内的改变。原因可能是 AIFS 中邻近器官受累的途径 并非经过骨壁的直接侵入，而是经过血管［16］。Ahmet Emre Süslü等［17］报导了有些病人 CT 检查下无特殊发 现而于鼻内镜下发现真菌侵袭的情况。Howells and Ramadan［18］提出由于医生对病情发展的凶险程度估 计不足，以及 CT 缺乏典型的表现，有可能导致患者病 情的延误，单纯依靠前鼻镜检查和 CT 表现，而忽略了 鼻内镜检查，是导致 AIFR 患者误诊的主要原因。 2.4 CIFS 相比较于 AIFS，CIFS 病程更长，并且很 少出现血管的侵犯。因此，有学者将 CIFS 定义为病 程大于 4 周、没有或者很少有血管侵犯的侵袭性真菌 性鼻窦炎［19］。受累的人群主要是可影响机体免疫功 能的全身性疾病（如白血病，糖尿病等）的患者，也有 学者认为健康的成年人多见本病。致病菌以曲霉菌 属居多，其次是毛霉菌属。CIFS 早期症状主要表现 为鼻塞、打喷嚏、流涕，数月或数年以后才可能出现侵 袭性的症状。患者可呈反复发作的鼻面部疼痛，眶周 不适，甚至前颅神经麻痹。组织病理学表现为组织坏 死，慢性低度炎性浸润，和真菌菌丝穿透进入黏膜及 其周围组织。目前国内外认为 CIFS 的鼻窦 CT 影像 的特征是：（1）病变以单侧上颌窦最为多见。（2）病变 鼻窦多表现为不均匀的软组织密度影，并向鼻腔、邻
作者单位：625000 四川，雅安市人民医院耳鼻咽喉头颈外科［韩江南（泸州医学院在读研究生）、黄定强］ 通信作者：黄定强，E-mail:huangdingq666666@
西南军医 2013 年 1 月 第 15 卷 第 1 期 Journal of Military Surgeon in Southwest China, Vol. 15, No. 1, Jan., 2013
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各型真菌性鼻窦炎的 CT 影像学表现
韩江南 综述，黄定强 审校
［关键词］ 真菌性鼻窦炎；CT ［中图分类号］ R 765.4+1 ［文章编号］ 1672-7193（2013）01-0088-03