不完全川崎病诊治进展

的ＩＫＤ早期诊断线索，尤其是有较高特异性的临床症状和辅
助检查结果进行综合分析，以最大限度减少延误诊断，把握
最佳治疗时间。
２．２不完全川崎病的早期诊断有学者认为在川崎病患儿
发热不足５ ｄ就给予ＩＶＩＧ治疗反而会导致耐药或致冠脉损
害发生率更高。而且。病程早期需要做大量鉴别诊断工作，
不足５ ｄ现察时间误诊概率较高。另外，重庆医科大学儿童 医院对１５７例川崎病患儿临床观察发现，病程＜７ ｄ以内给
中有ＩＫＤ １６８例（１７．８％），王利等报道ＩＫＤ占１９．４％，李运
泉报道为２４．５％。性别比例的大样本分析发现ＩＫＤ与ＫＤ
间男女发病差异无统计学意义∞Ｊ。年龄因素在ＩＫＤ考量中
非常重要，有报道称＜ｌ岁惠儿ＩＫＤ发生率可能是＞ｌ岁患
儿的４倍Ｉ『“。ＧＥＮＩＺｌ等＂１报道年龄小于半岁的惠儿ＩＫＤ占
２８％，其中８５％发生冠状动脉痛变。据Ｔｓｅｎｇ报道，小于ｌ
衰ｌ ＫＤ患儿肛周黏膜潮红、脱屑观察报道汇总
＋：不确切 ２．２．１．３指趾端膜状脱皮有些患儿早期指趾端肿胀不明 显．但后期仍会发生典型的指趾端黏膜与皮肤交界处膜状脱 皮，这对于ＩＫＤ有特殊诊断价值。但是，指趾端脱皮多发生 在１０ ｄ之后，７ ｄ以内极少见，见表２；显然此体征难以帮助 早期诊断。
裹２ ＫＤ患儿指趾膜状脱皮观察报道汇总
１病因及发病机制简述
ＫＤ病因至今未明，可能涉及以下几个重要因素：（１）病 原微生物触发本病：已有很多研究发现ＫＤ患者在发病前或 发病时有多种微生物感染证据，如金黄色葡萄球菌、溶血性 链球菌、微小病毒Ｂ１９、逆转录病毒等，但没有发现微生物直 接损害组织的证据。有学者推论多种病原微生物可能是通 过某些特殊抗原成分或称超抗原¨Ｊ、热休克蛋白等成分激活 免疫细胞表面的特定受体（如Ｔｏｌｌ一４受体）以及相关活化 途径，从而触发异常免疫反应，导致血管炎拉Ｊ。是否因抗原 种类不同而选择了不同的免疫活化途径，发生了不同类型的 免疫损伤以及导致临床表现为完全ＫＤ与ＩＫＤ两种形式鲜 见研究报道，（２）免疫损伤与免疫失衡：已有大量的研究资 料证明ＫＤ患儿存在多种自身免疫现象：Ｂ细胞多克隆活 化、某些Ｔ细胞株的异常活化、前炎症因子与炎症因子的大 量释放（ＩＬ一１、ＩＬ一６、ＴＮＦ—ａ、ＰＤＦ）等。近期研究发现ＫＤ 急性期免疫细胞Ｂ７／ＣＤ２８家族共刺激分子出现显著失衡， 可能是引发过度免疫反应，各种效应细胞因子大量释放并失 去其控制而发生全身性中、小血管炎症的重要原因ｐＪ。免疫 失衡的类型、程度是否与ＩＫＤ有关，鲜见研究报道，（３）遗传 背景：研究表明川崎病存在明显的遗传趋向。遗传特征可能 与川崎病炎症反应类型、程度、部位以及它们所表现出的 ＩＫＤ临床特征有关，甚至是否发病、是否发生冠脉损害、是否 对静脉注射丙种球蛋白（ＩＶＩＧ）治疗有反应都有遗传因素的 参与‘“。
１０ ｄ以后，痛程５—７ ｄ阳性检出率不足５％。显然，要应用 这项技术来提高ＩＫＤ诊断符合率和早期检出率就需要研究 其他超声医学指标，同时要求这些指标必须具有较高的检出 敏感性、特异性和准确性。夏焙等报道以下几个指标有助于 提升超声检测在ＩＫＤ诊断的价值：（１）体表面积与冠状动脉 内径比值：美国心脏痛协会建议采用Ｚｏｕｒｉ方法，将相同体表 面积下超声冠状动脉内径测值均数的１个标准差定为一个 Ｚ值，则任何年龄Ｚ值ｉ＞２．５则视为ＣＡＤ，根据这个定义，结 合中国儿童年龄与体表面积的关系．如将ＣＡＤ的判断标准 定为，年龄小于３岁冠状动脉内径大于２．５ ｍｍ，３—５岁内冠 状动脉内径大于３ ｍｉｌｌ，大于５岁冠状动脉内径大于３．５ Ｉｎｍ， 则临床诊断符合率明显提高。应用这个标准显然优于传统 判断标准。深圳市儿童医院数年上千例惠儿采用此标准明 显提高了ＩＫＤ的检出率；（２）冠状动脉壁与管周回声增强： 病理证实此项超声影像学改变实则为冠状动脉血管炎及周 围炎，因川崎病冠状动脉炎的特异性，故此项声像图改变对 诊断ＩＫＤ应有较高特异性。夏焙等４１７例失样本观察报道 发现其诊断敏感性为６５．２％，检测特异性达９４．０％；高于 ＭｃＣｕｌｌｏｃｈ等２４．Ｏ％检测敏感性，８６．７％检测特异性报道； （３）节段性室壁运动异常与冠脉血流速度加快。这两项指标 诊断敏感性也高迭７０％一踟％与特异性达７３％一８８％，但出 现时间稍晚；（４）二尖辩反流，主动脉根部扩张和心包积液三 项超声学改变虽然特异性为９２％一９９％，但敏感性却只有 ４％～２０％。由此可见心脏超声与冠状动脉检查是诊断ＩＫＤ 的重要手段¨“。值得进行多中心、实施双盲研究。 ２．３不完全川崎病诊断参考步骤２００４年美国心脏病学 会对不足５项诊断务件，疑诊ＩＫＤ患儿提出临床诊断和评估 路线图。见图ｌ。这是一个专家共识，有一定局限性¨“。在 做好足够的鉴别诊断工作前提条件下，笔者归纳简化国内外 学者诊断ＩＫＤ的原则如下：
２．２．１寻求具有川崎病特征的其他临床表现近年许多作
者认为。以下临床症状可以作为ＩＫＤ诊断的重要参考。
２．２．１．１肛周黏膜潮红、脱屑此项国内报道最多，资料较
为详实，发生时间多在３—５ ｄ内，见表ｌ；有早期辅助诊断价
值。它提示的病理意义为早期小血管炎。
，：
２．２．Ｉ．２卡介苗接种处红肿在接种卡介苗３个月到３年
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Ｉ洵川崎病阜索 Ｉ Ｉ １。１”””’”Ｉ
·实验室诊断标准包括：不同年龄段贫血，血清谷丙转氨酶升高，７ ｄ血小板＞，４５０ｘｔ０９·Ｌ～。血ＷＢＣ≥１５ ｘ１０９·Ｌ＿。，尿ｗＢＣ≥１０／ Ｈｐ，球蛋白《３．０ ｇ／ｄＬ
阻ｌ ＩＫＤ患儿临床诊断与评估路线豳
２．３．１ 早期诊断 当发热超过５ ｄ，主要症状只符合２—３ 项，重点参考以下条件之一做出早期诊断：（１）肛周潮红、脱
万方数据
广东医学２０１０年１月第３ｌ卷第１期 ６ｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｊａｎ．２０１０。Ｖ０１．３１。Ｎｏ．Ｉ
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屑；（２）卡介苗瘢痕红肿；（３）血沉≥４０ ｍｍ／ｈ，ＣＲＰ≥３０ ｍｅ／ ｄＬ，外周血白细胞升高；（４）或有超声发现冠状动脉扩张，管 壁与管周辉度增强．冠脉流速加快。 ２．３．２延迟诊断 当发热已超过７ ｄ甚至１０ ｄ．主要症状只 符合２—３项，可参考以下条件作延迟诊断或回顾诊断：（１） 曾经出现卡介苗瘢痕红肿、肛用潮红、脱屑；（２）指趾端膜状
多人总结川崎病各种高危因素希望采指导临床用药，笔者推
崇ＨＡＮ等ｏ¨提出的最简化的高危因素要点：（１）年龄小于ｌ
岁；（２）发热超过１０ ｄ；（３）注射ＩＶＩＧ晚于１０ ｄ，这足见早期
诊断的意义．讨论ＩＫＤ的重点也在于此。
如何提高ＩＫＤ诊断水平，尤其是起病５～７ ｄ内确定诊
断，及时用药，笔者归纳近年国内外研究成果，主要对策如下：
ＩＫＤ如伴有其他不典型症状就更易漏诊与误诊，早期
诊断将更加困难，其不可逆转的或严重的冠状动脉病变发
生率较完全ＫＤ更高。这是医学界高度关注ＩＫＤ诊断与治
疗的重要原因。
２．１ 不完全川崎病流行病学文献报道ＩＫＤ发生率约占全
部ＫＤ患儿的１３．８％～２６．２％，其中日本全国调查为
１３．８％ｔｓ Ｊ，Ｗｒｉｔｔ等报道达２６．２％；国内张伟９４２例ＫＤ报道
予ＩＶＩＧ治疗，冠脉扩张（ＣＡＤ）、冠脉瘤（ＣＡＡ）发生率仅为
１．３％，痛程＞７ ｄ即使给予大剂量ＩＶＩＧ治疗仍有９．６％惠儿
发生ＣＡＤ、ＣＡＡＬｔ２］，可见７ ｄ内明确诊断及用药的重要性。
多数专家认为将起病５—７ ｄ界定为川崎病早期诊断时段是
顾及各方面因素的利冠状动脉病变的最佳时机。许
脱皮；（３）血小板大幅度升高；（４）超声发现ＣＡＤ、Ｃ从、冠脉
呈率珠样改变、管壁与管周辉度增强、冠脉流速加快、室壁运 动异常、心包积液、主动脉根部扩张等。 ２．３．３小耍儿诊断小于６个月婴儿特别注意ＩＫＤ诊断， 除发热外，即便只有１个典型症状也可结合血沉、ｃＲＰ、外周 血白细胞升高及超声影像学改变作出早期诊断。个另ｑ病例即 使不发热也可参照辅助实验宣指标即典型超声学改变给予 诊断。尽旱治疗。 ２．４不完全ＪｉＩ崎病治疗问题 多数专家认为ＩＫＤ与ＫＤ在 治疗反应上并无差异，因此，这里不累述ＫＤ的整体治疗概 况。本文重点提及３个问题：（１）ＩＫＤ早期治疗原则；（２） ＩＫＤ补救治疗原则；（３）ＷＩＧ耐药者治疗原则； ２．４．１ ＩＫＤ早期治疗原则 绝大多数冠状动脉病变主要发 生在病程７ ｄ后，大约６０％典型或严重的冠脉病变发生在痛 程１０ ｄ左右。所以必须考虑制定早期治疗原则。总结上 图，笔者归纳３种早期治疗务件供参考：（１）当患儿发热超过 ５ ｄ，经典型症状只有３项，血沉≥４０ ｍｍ／ｈ，ＣＲＰ≥３０ ｍｇ／ｄＬ， 或有ｃＡＤ、管壁、冠周辉度增强等，排除其他疾病；（２）当患 儿发热超过５ ｄ，经典型症状只有２项，同时发现有卡介苗瘢 痕红肿或肛周潮红、脱屑症状，血沉≥加ｍｍ／ｈ．ＣＲＰ≥３０ ｍｇ／ｄＬ，或有冠脉扩张、管壁、冠周辉度增强等。且排除其他 疾病；（３）当惠儿发热超过５ ｄ，其他症状只有ｌ～２项，血沉 ≥４０ ｍｍ／ｈ。ＣＩ冲≥３０ ｍｇ／ｄＬ；或有卡介苗瘢痕红肿、肛周潮 红、脱屑，心脏超声检查见冠脉扩张、管壁、冠周辉度增强等。 上述几种情况可立即给予ＷＩＧ单荆２ ｇ／ｋｇ联合阿司匹林 （ＡＳＰ）治疗。根据研究结果，ＩＶＩＧ抑制ＫＤ炎症呈剂量依赖 关系，部分患儿１∥ｌ【ｇ ＩＶＩＧ足以抑制异常免疫反应并达到 满意临床效果¨“，从医学经济学考虑可第１天给１ ｇ／ｋｇ，次 日不退热再给１∥ｋｇｏ ２．４．２ ＩＫＤ补救治疗原则如果病程已进入１０ ｄ，典型症状 只有２—３项，但见以下三种情况之一：（１）指趾端甲床与皮肤 交界处有膜状脱皮；（２）血小板较第２周大幅升高；（３）心脏 超声学见ＣＡＤ、管壁、管周辉度增强等，此时即便冠状动脉病 变已经发生，不管是否发热，仍可以考虑给予ＷＩＧ联合ＡＳＰ 治疗。因为此时炎症仍在进行，冠状动脉病变仍将继续加重。 ⅣＩＧ与ＡＳＰ仍能发挥抑制免疫、抗炎、抗凝的重要作用。 ２．４．３ ＷＩＧ耐药者治疗原则 有人认为ＩＫＤ耐药率高于 完全ＫＤ患儿，虽缺乏大样本对照资料。仍应高度警惕ＩＫＤ患 儿ＷＩＧ无反应情况的发生。一般的处理原则是：给予２ ｇ／ｋｇ ＷＩＧ治疗后３６ ｈ仍发热或热退后重新发热即可再给ＷＩＧ １—２ ｇ／ｋｇ。ＨＵＮＧ等¨¨主张２剂ＷＩＧ无效就尽快考虑甲基 强的松龙（ＭＰ）治疗，以争取最佳治疗时机。一旦冠状动脉瘤 发生，ＭＰ治疗可能无效，且不良反应更多。ＭＰ冲击剂量为 ∞一３０ ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），用ｌ一３ ｄ后改小剂量维持ｌ一 ２ ｍｅ，／（１【ｇ·ｄ）ｌ周，然后逐步减量。使用皮质激素可能加重惠 儿高凝状态，因此应加强ＡＳＰ、潘生丁等药物的抗凝辅助治疗。 ２．４．４其他治疗方法如发生血栓或冠状动脉急性栓塞， 须用纤维蛋白溶解疗法，包括尿激酶、链激酶、组织性纤维蛋
内惠儿易见此体征Ｌｌ“。多数人认为此症挑有一定特畀性，
万方数据
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且出现时间较早（３—５ ｄ）。在主要诊断条件不足时可以作为 重要参考‘‘３１。但极少报道指出川崎患儿卡介苗瘢痕红肿的 准确发生率和出现此征的平均时间。马沛然等报道其发生 率仅１５％（１１／７３），但未观察出现时间。
一：未观察报道 ２．２．２具有川崎病特征的辅助检查项目 有许多作者报道 川崎病患儿急性期异常的实验室项目。如贫血、血白细胞增 高、７ ｄ后血小板计数大幅增加、脓尿、血沉增快、ｃ反应蛋白 阳性、球蛋白小于３．０ ｇ／ｄＬ。血钠下降、谷丙转氨酶升高、利 钠肤升高等。除血小板计数资料一致之外，上述实验室项目 在文献报道中多缺乏自身对照、疾病对照以及异常结果的发 生时闻观察。因此，其敏感性、特异性都无法确认。血小板 大幅增加对ＫＤ诊断的敏感性、特异性已为多数学者公认， 但因其发生时闻多在９～１０ ｄ之后，见表３；虽早期诊断价值 有限，仅对ＩＫＤ回顾诊断价值较大。
２不完全川崎病定义与临床困境
ＩＫＤ指临床表现不能完全满足日本川崎病研究会或国 际通用ＫＤ主要诊断依据中的５项条件的病例。ＩＫＤ除发热 以外一般只能满足３项，甚至ｌ一２项主要条件。曾有学者 称此类患儿为不典型川崎病（ａｔｙｐｉｃａｌ Ｋａｗａｓａｋｉ ｄｉｓｅａｓｅ， ＡＫＤ）。但多数人认为ＩＫＤ患儿临床特征、病理特征以及预 后均与典型川崎病并无二致，仅仅因为不能满足人为诊断条 件而已，故认为命名“不完全．Ｉｔｌ崎病”更为严谨。“不典型川 崎病”的命名最好用于除具有主要诊断标准内的临床表现之 外还伴有其他脏器损害的症状的ＫＤ惠儿，如脓尿、黄疸、关 节肿胀、腹泻，无茵性脑膜炎等。
表３ ＫＤ ＫＤ患儿血小板升高观察报道汇总
·：不确切
２．２．３超声影像学早期发现ＩＫＤ美国ＫＤ诊断标准中指 出，患儿不明原因发热超过５ ｄ，即便只符合ｌ项临床表现， 也需立即做心脏超声学检查。事实上，ＩＫＤ症状不全，在很 大程度上寄希望于超声学检查辅助诊断，一旦发现冠状动脉 病变应立即给予ＩＶＩＧ治疗。由此可见心脏超声学发现在 ＩＫＤ诊断中的重要价值¨“。多年来超声医学指标强调冠状 动脉扩张ＣＡＤ的固有标准ＣＡＡ改变的诊断价值，而这两个 指标的总检出率大约只有２５％左右，且大部分发生于病程
广东医学２０１０年１月第３ｌ卷第１期 Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｊａｎ．２０１０，Ｖ０１．３１，Ｎｏ．１
不完全川崎病 诊治 进展
李永柏 广东省深圳市儿童医院内科（５１８０２６）
川崎病（Ｋａｗａｓａｋｉ ｄｉｓｅａｓｅ，ＫＤ）因日本医生川崎富作 １９６７年首次报道而得名，学者几十年观察、研究。现公认ＫＤ 系小儿多发的急性、自限性、自身免疫性血管炎综合征。ＫＤ 因冠状动脉损害及其心脏后遗症的严重性以及不完全川崎 病（ｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅ ｋａｗａｓａｋｉ ｄｉｓｅａｓｅ，ＩＫＤ）的诊治困难，已受到儿 科医生高度关注。国内外同行近年发表ＩＫＤ有关文章数十 篇，国内也已积累了不少资料供大家参考，现整理、归纳、综 述如下：
岁冠脉扩张（ＣＡＤ）发生率最高，达３５％，１～２岁为１３％，２
岁以上为１０％【９Ｊ。有报道称ＩＫＤ中只符合４项诊断条件者
（包括发热）约占６０％左右，只符合３项者为３６％，个别患儿
只符合ｌ～２项诊断标准¨…，极端案例没有发热或发热不超 过５ ｄ。这更增加了误诊和漏诊的风险¨“。因此，要求临床
医生归纳、总结ＩＫＤ的临床特征，寻找其主要诊断标准以外