肺炎课件

二、发病机制
1、发病以冬季与初春多，常与呼吸道病 毒感染相平行。
2、患者常为健康的青壮年与婴幼儿，男 性较多见。
3、吸烟者、痴呆者、慢支、支扩、充血 性心衰、慢性病患者及免疫缺陷患者易 患。
4、肺炎球菌不产生毒素，不引起原发组 织坏死或形成空洞。致病力是荚膜对组 织的侵袭作用。
5、Βιβλιοθήκη Baidu膜刺激引起肺泡壁水肿，RBC、 WBC渗出，含菌的渗出液通过Cohn孔 向肺中央部分扩展,甚至累及几个肺段 或整个肺叶。
4、病变在间质，呼吸道症状轻,异常体征 少。
5、X线表现一侧或双侧肺下部的不规则条 索状阴影,从肺门向外伸展,可呈网状,其间 有小片肺不张阴影。
临床表现
症状：症状变化大，可轻可重，决定于 病原体和宿主的状态。 体征：肺实变体征
胸腔积液体征
诊断与鉴别诊断
一、确定肺炎诊断 1 首先必须把肺炎与上呼吸道和下呼吸道
肺炎 . （pneumonia）
哈尔滨医科大学第一临床医学院呼吸内科
.
肺炎定义：是指终末气道、肺泡和肺间质 的炎症，可由病原微生物、理化因素 、 免疫损伤、过敏和药物所致。细菌性肺 炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染 性疾病之一。
发病率及病死率高发的原因
1、病原体变迁 2、人口老龄化、吸烟 3、医院获得性肺炎发病率增加 4、病原学诊断困难 5、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加 6、部分人群贫困化加剧 7、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如应
治疗
1、抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。 经验治疗：根据本地区、本单位流行病学
资料选择抗生素 抗病原体治疗：根据培养及药敏试验结果
，选用体外敏感的抗生素。
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2、患病环境不同，选择抗生素也不同。 青年、无基础疾病CAP：大环内酯类、青
霉素类、第一代头孢菌素、喹诺酮类等 老年、有基础疾病CAP：第二、三代头孢
肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润 症和肺血管炎。
治疗
一 、 抗菌药物治疗 1、首选青霉素G
成年轻症 240万u/d，q8h im；或普鲁 卡因青霉素60万u，q12h im。 稍重 240万u—480万u/d，ivgtt，q6h或 q8h。 重症及并发脑膜炎 1000—3000万u/d， ivgtt，q6h。每次在一小时内点完。
2、肿瘤或异物阻塞支气管时，肺炎可反 复出现。
3、10--20%伴发胸腔积液，应予以定性 。
感染区别开来。上下呼吸道感染无肺实 质浸润，胸片检查可鉴别。 2 必须把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别 开来。如肺结核、肺癌、急性肺脓肿、 肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润。
二、评估严重程度 肺炎严重性决定于三个主要因素： 1 局部炎症程度 2 肺部炎症的播散 3 全身炎症反应程度
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下列危险因素会增加肺炎严重程度和死亡危险： 1病史：年龄>65岁；存在基础疾病或相关因素，
3、病原体 ： 肺炎球菌、葡萄球菌、病毒 、肺炎支原体以及军团菌等。
4、常可闻及湿罗音,无实变体征。
5、X显示为沿肺纹理分布的不规则斑片 状阴影,边缘密度浅而模糊，无实变征。
右下小叶性肺炎
（三）间质性肺炎
1、由细菌、支（衣）原体、病毒或卡氏肺 囊虫等引起。
2、累及支气管壁及周围组织,有肺泡壁增 生及间质水肿。
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我国诊断重症肺炎标准： ①意识障碍②R>30次/分③PaO2<60mmHg
，PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗； ④BP<90/60mmHg；⑤胸片显示双侧或 多肺叶受累，或入院48小时病变扩大 >50%；⑥少尿：尿量<20ml/h，或 <80ml/4h，或急性肾衰需要透析治疗。
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三、确定病原体 1、痰 2、经纤支镜或人工气道吸引 3、防污染样本刷 4、支气管肺泡灌洗 5、经皮细针抽吸 6、血和胸腔积液培养
2、患侧胸痛，可放射至胸部或腹部， 咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血 或呈铁锈色。
3、胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛 、腹泻，被误诊急腹症。
四、体征
全身体征 1、急性病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮
肤灼热干燥、口角及鼻周有单纯疱疹； 2、病变广泛者紫绀； 3、有感染中毒症可出现皮肤、粘膜出血
点，巩膜黄染；
二、患病环境分类
（一）社区获得性肺炎
(community-acquired pneumonia CAP)
1、定义：是指在医院外罹患的感染性肺实质的炎 症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院 后平均潜伏期内发病的肺炎。
2、临床诊断依据：新近出现的咳嗽、咳痰或原有 呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴有胸痛；发 热；肺实变体征和/或湿罗音；WBC>10X109/L或 <4X109/L，伴或不伴核左移；胸部线检查显示片 状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸 腔积液。（以上1-4中任何一项加第5项并除外其 他疾病可诊断）
X线检查
1、早期 肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。 2、实变期 实变阴影中可见支气管气道征，
肋膈角可有少量胸腔积液征。
3、消散期 炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。 多数在起病3--4W完全消散。老年患者病 灶病变消散较慢，也可成为机化肺炎。
右上大叶性肺炎（正位）
右上大叶性肺炎（侧位）
右上大叶性肺炎（消散期）
2、青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株 感染者，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头 孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用 万古霉素。
3、抗菌药物标准疗程通常14d，或热退后 三天停药，或由ivgtt改为po，维持数日。
二、支持疗法
1、卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生 素。
2、密切监测病情，注意防止休克。
用免疫抑制剂、肿瘤、糖尿病、尿毒症、药 瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、 器官移植
分类
肺炎可按解剖、病因或患病环境分类
一、病因分类
（一）细菌性 肺炎 可分为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血
性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、 铜绿假单胞菌肺炎等。 （二）非典型病原体所致肺炎 如支原体、军团 菌、衣原体等。 （三）病毒性肺炎
肺炎链球菌肺炎
(streptococcus pneumonia)
哈尔滨医科大学第一临床医学院呼吸内科
概述
肺炎球菌或肺炎链球菌(streptococcus pneumoniae)所引起,约占社区获得性肺炎 的半数。临床起病急骤，以高热、寒战、 咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线胸片呈肺 段或肺叶急性炎性改变。
三、解剖分类
（一）大叶性(肺泡性)肺炎
1、肺泡炎变
Cohn孔
肺段或叶
炎变 。 肺实质炎变，不累及支气管。
2、致病菌：多为肺炎链球菌。
3、胸部X线显示肺叶或肺段的实变阴影。
（二）小叶性(支气管性)肺炎
1、病原体经支气管入侵，引起细支气管 、终末细支气管及肺泡的炎症。
2、多继发于其他疾病,如支气管炎、支扩 、上呼吸道病毒感染、长期卧床的危重 患者。
右肺中叶大叶性肺炎（正位）
右肺中叶大叶性肺炎（侧位）
诊断和鉴别诊断
诊断
1、症状 2、体征 3、X线检查 4、病原体检测----主要依据
年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性 肺炎改变者，临床表现常不典型。
鉴别诊断
1、肺结核：干酪性肺炎 2、肺癌：阻塞性肺炎 3、急性肺脓肿：早期 4、肺血栓栓塞： 5、非感染性肺部浸润：非间质纤维化、
4、累及脑膜可有颈抵抗及病理反射；
5、心率快，可有心律不齐；
6、重症患者肠胀气，上腹部压痛；
7、严重感染时可伴发休克、ARDS、及神 经精神症状，表现神志模糊、烦躁、呼 吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。
肺部体征 早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓 呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸 音减低及胸膜摩擦音。
肺实变时有叩浊、触觉语颤增强、支 气管呼吸音。
消散期可闻及湿罗音。
自然病程大致1--2W。
5--10天体温可自行骤降或逐渐减退。
使用有效的抗生素可使体温1--3天内恢 复正常。
并发症（现已少见）
1、感染性休克 严重感染中毒症易患。尤其是老年人。 肺部症状不突出。
2、胸膜炎、脓胸。 3、脑膜炎。 4、心包炎。 5、关节炎。
7、有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁 食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。
8、烦躁不安、谵妄、失眠者用安定5mg或 水和氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药
三、并发症处理
1、体温降而复升或3天后不降，应考虑 肺外感染，如脓胸、心包炎、或关节炎 等。其他原因还有耐青霉素的肺炎链球 菌或混合细菌感染、药物热、或并存其 他疾病。
3、剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。不用阿 司匹林或其他解热镇痛药，避免出汗、 脱水及干扰热型，导致临床判断错误。
4、鼓励饮水1--2/L，确有失水者可输液， 保持尿比重<1.020,血Na+<145mmol/L。
5、中等或重症患者（PaO2<60mmHg或发 绀)应吸氧。
6、腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。
冠状病毒、腺病毒 、 呼吸道合胞病毒 、 流 感病毒 、 麻疹病毒 、 巨细胞病毒、 单纯疱 疹等。
（四）真菌性肺炎
白色念珠菌 、曲菌 、 放线菌等。
（五）其他病原菌所至肺炎
立克次体、弓形体、原虫(卡氏肺囊虫) 、寄生虫等。
（六）物理化学及过敏性肺炎 放射性损伤引起放射性肺炎—纤维化 化学性肺炎—吸入胃酸、刺激性气体 类脂性肺炎—吸入内源性脂类物质
如COPD、糖尿病、慢性心肾功不全等 2体征：R>30次/分,P>120次/分，T>40°C或
<35°C，BP<90/60mmHg，意识障碍，肺外感 染如脑膜炎、败血症等
3实验室和影象学异常：WBC>2万或<4千，S<1 千Cr>；1P0a6Om2o<l/6L0，mmBHUgN，>7P.1aCmOm2o>l5/L0；mm感H染g；中毒症 或DIC证据；X线胸片病变累及一个叶以上， 出现空洞、病灶迅速扩大或出现胸腔积
（二）医院获得性肺炎
(hospital-acquired pneumonia HAP)
1、定义：指患者入院时不存在、也不处于潜伏 期，而入院48小时后在医院（包括老年护理院 、康复院）内发生的肺炎。
2、诊断依据：与CAP基本相同。
3、无感染高危因素常见病原体依次是肺炎链球 菌、流感嗜血杆菌，金葡菌、大肠杆菌、肺克 等；有感染高危因素患者为金葡菌、铜绿假单 胞菌、肠杆菌、肺克等。
病因 发病机理 病理
一、病因 1、肺炎球菌为G+球菌，有荚膜，毒力大小与荚 膜中的多糖结构及含量有关。 2、机体免疫功能正常时，寄居在口腔及鼻咽部的 一种正常菌群。 3、机体免疫功能受损时，有毒力的肺炎球菌入侵 人体致病。除肺炎外，少数可发生菌血症或感 染性休克。老年人及婴幼儿尤为严重。 4、在干燥痰中能存活数月，阳光直射1小时、加 热至52°C 10分钟，对石灰酸等消毒剂敏感。
菌素、喹诺酮类，或联合大环内酯类等 HAP：第二、三代头孢菌素、喹诺酮类、
碳青霉烯类等
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3、重症肺炎的治疗首先选用广谱抗生素，足量 、联合用药。
CAP:常用大环内酯类联合第三代头孢菌素，或联 合广谱青霉素/ℬ-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类 ；青霉素过敏用喹诺酮类联合氨基糖苷类。
HAP:喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的ℬ内酰胺类、广谱青霉素/ℬ-内酰胺酶抑制剂、碳 青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素 。
实验室检查
1、血常规 WBC10--20x109/L ,S>80%,核左移,细胞内 可见中毒颗粒。 年老体弱、酗酒、免疫功能低下者WBC 可不增高，但S仍高。
2、痰涂片 G染色及荚膜染色镜检。 3、痰培养 4、PCR 5、荧光标记抗体
痰标本送检注意事项
器皿洁净无菌 用药之前收集 避免污染 取深部咳出的脓性或铁锈色痰 漱口后取痰
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4、抗生素用药72小时后症状无改善，主要 原因是：
①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药 ②特殊病原体感染如结核菌、真菌、病毒 ③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素
如免疫抑制 ④非感染性疾病误诊为肺炎 ⑤药物热
预防
加强锻炼，增强体质。 减少危险因素如吸烟、酗酒等。 应用流感或肺炎疫苗：老年人、有基础 疾病者或免疫抑制者。
6、病变始于肺的外周,叶间分界清楚。易 累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。
三、病理
分期 1、充血期 2、红肝变期 3、灰肝变期 4、消散期
临床表现
一、诱因 受凉、淋雨、疲劳、醉酒、麻醉、病
毒感染
二、前驱症状 多日上呼吸道感染史
三、症状
1、起病多急骤、高热、寒战、全身肌 肉酸痛，体温在数小时内升至39--40 度，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热 ，脉率快。