下肢血管性溃疡剖析

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激光、红外线、微波治疗仪及高压氧治疗
对下肢溃疡都是安全有效的无创性辅助治疗方法 。
其他治疗
卧床休息，抬高患肢，减轻局部压力； 全身应用抗生素（根据溃疡分泌物培养药敏结果）； 对吸烟患者应劝告其戒烟，以预防术后肺部并发症及 减少微循环障碍； 积极治疗原发病。
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目 录
1.
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Part 1 病因
静脉性溃疡
静脉性溃疡多为静脉性疾病所 致，主要包括： 原发性下肢浅静脉瓣膜功能 不全（下肢静脉曲张） 原发性下肢深静脉瓣膜功能 不全 深浅交通支静脉瓣膜功能不 全
动脉性溃疡
动脉性溃疡主因下肢动脉供血 不足所致：
急性动脉栓塞 动脉硬化闭塞症
血栓闭塞性脉管炎
糖尿病血管病变 Raynauds syndrome综合症
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溃疡周围皮肤准备 由于病程较长，在小腿尤其是坏不均出 现皮肤营养性改变，包括皮肤萎缩、脱屑、 皮肤和皮下组织硬结湿疹，故先用0.9%生理 盐水纱布或0.1%新洁尔灭纱布湿润软化溃疡 周围皮肤，轻拭去碎屑及皮肤渗出液，再用 无菌纱布干燥周围皮肤。
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对溃疡面进行局部处理
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创面床实施常规消毒，消除腐痂
目 录
1.
概述
2. 下肢溃疡的一般治疗及护理 3. 下肢静脉性溃疡的外科治疗
4. 下肢动脉性溃疡的外科治疗
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治疗原则
促进血管生成，即创伤后新生毛细血管长入创面的过程
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2
防止局部皮肤浸润
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在维持足够的动脉压力的同时，降低静脉压力
4
缓解疼痛，提供心理的、社会的支持
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一般创面处理方法
对溃疡面进行局部处理
概述
2. 下肢溃疡的一般治疗及护理 3. 下肢静脉性溃疡的外科治疗
4. 下肢动脉性溃疡的外科治疗
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治疗原则
1
纠正静脉系统功能不全
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2
消除静脉返流与阻塞
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减轻肢体淤血、静脉高压
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外科手术治疗
浅静脉手术 深静脉血流重建手术：降低静脉压，改善肢体淤血 交通静脉结扎术：多为改良的Linton手术 溃疡周围经皮缝扎术 瓣膜戴戒术：纠正瓣膜功能，改善血液返流，减轻 静脉高压
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有研究学者提出，由于静脉高压，导致内皮细胞损毁 ，白细胞便会粘附其上并释放出炎症介质，此介质会 令毛细血管的渗透性增加，致使血清及大单核细胞等 渗透至组织内，这些变化会使组织内的生长因子与基 质等物质结合，当它们结合后，便不能再修补受损组 织及令组织重新生长。
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慢性动脉闭塞症的发生部位
ASO：腹主动脉、髂总动脉、股总动脉、股动脉、 腘动脉； Buerger病：四肢中小动静脉； 糖尿病：四肢中小动脉；
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新型敷料
藻酸盐敷料、纳米银材料、溃疡贴等具有保湿、保 温、高吸收力、一般可吸收17倍与自身重量的渗液 ，减少换药次数，有利于保护新生组织。 新型敷料内层与溃疡分泌物形成的凝胶物，为局部 创造了有利于新生组织生长的酸碱度和湿度环境， 上皮组织生长快，加速了溃疡愈合。
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可根据溃疡愈合的不同阶段使用不同的敷料，为 创面愈合提供一个引流通畅、坏死组织分离快、 不利于微生物生长、适合组织修复的微环境。 可吸收过多的水分，可在溃疡干燥的情况下供给 水分，银离子的广谱抗菌性可以有效降低生物负 荷，较好的预防溃疡的再次发生，缩短了病程。
Part 1 过膝关节动脉闭塞的治疗
根据闭塞远端流出道情况作相应搭桥
搭桥以自体大隐静脉为主
对适宜的病例也可球囊扩张
膝下支架不推荐
Part 1 介入手术
髂动脉闭塞：球囊扩张+支架治疗 股浅动脉狭窄：球囊扩张+支架治疗 膝关节下动脉狭窄：球囊扩张（不可用支架）
Part 1 药物治疗的适应症
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溃疡特点
静 脉 性 溃 疡 的 特 点
肤浅的； 不规则形状； 从小到大；
伤口全层； 打孔出外观； 伤口边缘平滑；
疼痛相关的水肿、静脉炎、感染； 夜间痛，肢体下垂可减轻； 通常出现在小腿和脚踝； 晚上宁坐不睡； 常见的接触性皮炎； 伤主要分布在外侧脚；
动 脉 性 溃 疡 的 特 点
末梢小动脉闭塞或没有流出道的ASO没有 手术机会，只有药物治疗
即使行各种动脉重建手术后，仍然需要药 物维持通畅和扩展末梢小血管，都要使用药 物
感谢聆听！
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目 录
1.
概述
2. 下肢溃疡的一般治疗及护理 3. 下肢静脉性溃疡的外科治疗
4. 下肢动脉性溃疡的外科治疗
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治疗原则
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恢复下肢血液供应
.
2
改善局部血液循环
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治疗方法
开放手术 介入手术
药物保守
ຫໍສະໝຸດ Baidu
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Part 1 慢性下肢缺血的手术方式
动脉内膜剥脱术 动脉取栓术 人工血管架桥术 介入治疗+架桥术
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静脉性溃疡
在一组静脉性溃疡488例发生原因： 由单纯大隐静脉曲张引起18例（3.69%）； 由先天性静脉畸形或动静脉瘘引起4例（0.82%）； 由深静脉血栓形成后遗症47例（9.63%）； 由原发性瓣膜功能不全引起419例（85.86%）； 其中40例为既往已做过浅静脉手术复发病人。
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慢性静脉性溃疡发病机理
学说有： 动静脉瘘学说（是最早的微循环理论） 静脉血流瘀滞学说（1916年Homans提出） “纤维蛋白袖套”学说（1982年Burnand等首先提出） 白细胞捕获学说（1988年Colerridge等提出） 关于慢性静脉性溃疡发病机制的临床研究，公认： 静脉高压、交通静脉功能不全
百多邦软膏（莫匹罗星）
对革兰阳性球菌及革兰阴性杆菌均有抗菌作用，其独 特的化学结构，与其他类抗生素无关联，无交叉耐药 性，同时基质为聚乙二醇，为亲水性软膏，对人体皮 下组织的穿透性较强，对皮肤的细菌感染是一种疗效 较好的外用抗菌药物，其杀菌能力强，局部用药活性 稳定，且有收敛作用，可以加速创面愈合。
含铁血黄素染色； Lipodermatosclerosis；
下肢凉； 皮肤苍白，发亮，拉紧并薄；
高危因素
静 脉 性 溃 疡
动脉供血不足； 高血压； 高血脂；
瓣膜关闭不全； 肥胖； 曾患深静脉血栓患者；
动 脉 性 溃 疡
吸烟； 年龄；
家族史有静脉的疾病； 职业方面需长期站立；
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分类与病因
在所有下肢慢性溃疡中，静脉性疾病导致的溃疡所 占比例为90%以上。
其余不足10%为动脉性疾病、血栓闭塞性血管炎、 淋巴阻塞以及神经性疾病、新陈代谢失调、血液系 统紊乱和脂膜炎等所致。
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Part 1 分类
血栓闭塞性脉管炎导 致的溃疡也归于此类。
1、淤血性溃疡: 即静脉性溃疡，主因下肢静 脉血液淤积而致。
过氧化氢
冲洗创面，除有杀菌作用外，对溃疡 面深、坏死组织多、脓性分泌物量大 的创面则有利于腐烂组织浮起剪除和 促进血液循环。
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创面用药
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表皮生长因子与成纤维生长因子
直接喷洒于创面，这些因子通过不同的机制在局 部的炎症反应、上皮再生、肉芽组织形成、新生 血管形成、细胞外机制的分泌中起着重要作用。
2、缺血性溃疡: 即动脉性溃疡，主因下肢动 脉供血不足所致。
以上两类溃疡也可互相夹杂，同时并见。
据英国《Nursing Times》调查报告称：约70%的下 肢溃疡是由静脉高压引起，10%由动脉引起，剩余的 20%中，有15%被确认为是由动脉和静脉联合引起（ 混合型多因性溃疡），另5%由外伤、感染等因素引 起。
下肢血管性溃疡的病因及外科治疗
自治区人民医院重症医学一科 李玉华
目 录
1.
概述
2. 下肢溃疡的一般治疗及护理 3. 下肢静脉性溃疡的外科治疗
4. 下肢动脉性溃疡的外科治疗
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下肢溃疡是外科常见病、多发病。特别是慢性下 肢溃疡更属于疑难病症，这种溃疡长期不能愈合 、或愈合后仍反复发作，严重影响患者的正常生 活和工作，有些溃疡甚至会“癌变”或需要“截 肢”。
下肢深静脉血栓形成后综合 征等。
动静脉瘘
静脉性溃疡
近年来认为慢性静脉性溃疡是CVI严重和难治的并发症 ，溃疡愈合慢或反复发生成顽固、难治性溃疡，俗称 “老烂脚”。 近20年来，对静脉性溃疡病因有新的认识，从前因着 手，设计新的手术方式，得到有效治疗。 其人群总发病率0.4%~1.3%。 在CVI病人中，静脉性溃疡占13.2%，该病发生原因与 远端静脉高压有关。
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辅助治疗
术后卧床休息，抬高患肢，主动活动踝关节 常规清洁换药 肢体气压治疗，加速溃疡愈合 早期下床活动，穿循序压力袜，改善腓肠肌泵功能
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下肢溃疡治疗的最终目的是封闭创面。经上述处理， 创面新鲜、有生机后采取皮瓣转移、植皮、干细胞治 疗等。皮片移植者，术中要止血彻底、包扎稳妥、压 力均匀以防止皮下血肿形成。 术后需适当加压包扎3周且佩戴弹力袜。 对下肢静脉回流障碍所致的淤血性溃疡者，若术前引 起静脉回流障碍的原因未能消除，术后则须长期加压 包扎或佩戴弹力套，以免溃疡复发。 皮瓣移植术后应注意保暖，注意皮瓣的色泽，双腿交 叉皮瓣移植者，注意其良好的固定，防止蒂部受压、 循环障碍。
分泌物少、伴有疼痛的溃疡面选用凝胶 促进自体清创，隔日更换一次；分泌物多、 疼痛轻微的溃疡面采用蚕食法器械清创，视 纱布浸透情况来采取每日或隔日更换一次， 直至生长出新鲜肉芽组织；如果更换敷料时 出现敷料与溃疡及周围皮肤干结，可用生理 盐水浸润，即可清除；如有坏死组织产物以 及增厚的硬性边缘要用镊子剔除，清创至表 面出血。
维生素C
是胶原合成、毛细血管增生、显微 组织增生过程中必不可少的辅助因 子。
50%葡萄糖
外用有消肿、脱水、营养组织、 促进肉芽生长的作用
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创面用药
利用渗透作用杀灭组织内细菌， 改善局部情况，减少渗出，使创 面赶在，起到收敛作用。
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苯扎溴铵
溃疡油
其中氯霉素对革兰阳性菌及阴性菌 均有抑制作用。
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对溃疡面进行局部处理
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包扎 将溃疡面及周围皮肤涂上肝素钠软膏以 改善循环，如溃疡面较深，周围皮肤红肿、 皮温高于健康皮肤，选用含银抗菌敷料覆盖 后加盖无菌纱布，最后视患肢肿胀程度给予 适当压力的加压包扎。
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西药应用与创面
创面用药
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庆大霉素
是目前最常用的广谱抗生素，能阻 碍细菌蛋白质的合成，局部用药于 皮肤黏膜表面效果良好，直接发回 抗感染抑制细菌生长作用，以利于 创面血管的再生，加速肉芽生长， 利于溃疡收敛修复。
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传统中医中药
如珍珠生肌散、三黄洗剂、猪蹄汤、五妙水仙膏、 等换药，具有简便、廉价的特点，但保湿性能较差 ，创面易脱水结痂，导致创面疼痛，敷料与新生肉 芽组织粘连，易损伤创面，创面愈合慢。 中医针刺：可刺其局部淤积之流血，激活慢性溃疡 的火花状态，变静为动，减轻拒不水肿，降低组织 张力，有利于药物吸收，对溃疡愈合有利。针刺应 尽量避开曲张静脉，以免出血不止。