心脑血管疾病高危人群筛查危险评估表

附件3

心脑血管疾病高危人群筛查危险评估表

姓名：___________ 性别：男女年龄身高 cm 体

重 Kg BMI

现测血压（左侧右侧）值（SBP/DBP），第1次 / mmHg，第2次 / mmHg，

血总胆固醇 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L，高密度脂蛋

白胆固醇 mmol/L

联系电话：

评估说明：1.脑卒中评估：具有3分及以上危险因素的高危人群，或既往

有脑卒中/短暂性脑缺血发作病史者，评定为脑卒中高危人群；具有3分

以下危险因素，但患有慢性病（高血压、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病）之一者，评定为脑卒中中危人群；具有3分以下危险因素，且无慢性病者为脑卒中低危人群；2.心血管评估：只要符合一条者即为高危对象；

3.血压值取平均值；

4. 目前是否吸烟（所有吸烟者或在评估前一年内戒烟者都视为吸烟者）;

5. 有无糖尿病为既往诊断糖尿病、服用降血糖药物或注射胰岛素者。