危重患儿的液体管理

危重患儿液体管理
6h重点：目标导向 6-24h重点：监测重要脏器功能 24-48h：据血管活性药滴定液体复苏
48-72h：持续监测毛细血管渗漏
容量复苏4阶段
Michard F, Teboul JL: Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidence. Chest 2002; 121: 2000–2008
病理状态下体液变化特点
分布异常： ◦ 细胞内水肿或脱水 ◦ 组织水肿或脱水 ◦ 低血容量或容量负荷过重 ◦ 第3间隙
病理状态下体液变化特点
性质异常 ◦ 代谢性酸中毒 ◦ 电解质紊乱 ◦ 血液稀释或浓缩 ◦ 血液成分改变：低蛋白血症
病理状态下体液变化特点
毛细血管渗漏 ◦ 炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性破坏； ◦ 血管内大分子物质漏出到组织； ◦ 血管内胶体渗透压下降； ◦ 血管内液体随同漏出； ◦ 血浆容量减少 ◦ 组织水肿形成
重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。 ◦ 以恢复组织灌注为目的，不单纯以丢失量作为指标
方案制定
液体复苏 ◦ 上世纪六七十年代，Shires等的研究结果认为，创伤性休克的本质是微
循环障碍，应快速大量补充血容量及丢失的细胞间液。建议补液量应 达到丢失液量的3倍，在重症休克时甚至可以达到8倍
2018休克1小时bundle
复苏
优化
稳定
降阶梯
方案制定
充分复苏与限制性复苏
◦ 1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动物和临床研究观察到，在活动性出血 控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加
◦ 在有活动性出血存在的情况下： ◦ （1）提升血压会使保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血 ◦ （2）大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重 ◦ （3）体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块，使出血加重，从而提出
危重患儿的液体管理
昆明市儿童医院PICU 李斌
目录
1、正常患儿的液体分布； 2、病理状态下体液的变化； 3、液体管理概念； 4、常用静脉补液 5、液体管理的实施 6、液体管理的监测与评估
体液构成
正常患儿的液体分布
（一）体液容量、分 布及生理作用
体液容量 新生儿：80％ BW 婴幼儿：70％ BW 1~2岁：65％ BW 成年男性：60% BW (>60岁， 50％ BW） 成年女性：55％ BW（＞60岁， 45.5% BW）
如何进行液体管理
系统评估 方案制定 全程监测 随时调整
评估内容 ◦ 容量——容量不足或负荷过重？ ◦ 循环——泵功能，血管张力、微循环； ◦ 呼吸——氧和、肺功能； ◦ 血液——血液氧输送能力； ◦ 组织灌注——有无灌注不足； ◦ 器官功能——有无重要脏器功能障碍 ◦ 原发病、基础病及病情评估
系统评估
低血容量难以纠正；
血浆白蛋白进行性下降，补充白蛋白也不 能提升；
组织水肿明显，且不能通过控制入量或强 制性利尿得到缓解，甚至适得其反，导致 组织灌注不足
方案制定
原则： ◦ 依据评估的结果 ◦ 确定治疗目标 ◦ 有针对性的确定液体量、种类、速度、次序 ◦ 监测 ◦ 个体化方案
方案制定
液体复苏 ◦ 快速扩张血容量，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，
排出水 △ 显性：尿
粪 △ 非显性：皮肤
气道
出量=入量
不显性失液
能量消耗体 重相关性
热卡与液体 需求
危重患儿的特点
器官功能障碍 代偿能力下降 液体失衡 内环境紊乱
需要量化、精细的液体管理！
（二）病理状态下体液变化特点
容量异常 ◦ 失血——送氧能力下降 ◦ 失液——摄入不足、丢失过量 ◦ 失血浆——烧伤 ◦ 水中毒——医源性、肾功能障碍 导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍
扩容作用与分子量相关
影响代谢的因素：
• 取代级 • C2/C6
不良反应：
• 过敏 • 肾损害
人血白蛋白
成分： 代谢： 药理作用： 缺点：
人血类制品
在细胞内经溶酶体蛋 白酶水解
增加血浆容量 消除组织水肿 营养
过敏反应 价格高 来源困难
常用液体与 血浆的比较
Composition of different fluids incomparison with plasma
输液的种类
晶体溶液
天然胶体
人造胶体
生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液
全血 新鲜冻干血浆 人血白蛋白
明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉
晶体液
扩充功能性 补充电解质 增加肾小球
细胞外液
滤过率
价廉
时效短
等张晶体液
平衡液(林格氏液)： ◦ 1880年Sydney Ringer首次提出这一概念，因而得名，上世纪30年代，Alexis
Hartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其电解质成分与血浆更为接近 ◦ 电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近 ◦ 不引起免疫反应 ◦ 能增加血容量，补充组织间隙的液体
缺点： ◦ 维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡 ◦ 仅20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量，需输入4-5倍的液体，增加组织水
以水盐丢失为主的 失液量估算
失液量%=100{1-[Ht1(100- Ht2)/Ht2(100- Ht1)]} Ht1与Ht2分别为正常与实测红细胞比积。
失液量%=100[1-(Pr1 /Pr2)]
Pr1与Pr2分别为正常与实测血清蛋白 浓度。
结合临床，警惕 干扰因素
毛细血管渗漏 综合症评估
突发的一过性毛细血管通透性增加，血浆 渗出，大分子物质只能通过淋巴系统缓慢 移除，从而造成持续水肿
“限制性液体复苏”的概念
方案制定
限制性液体复苏 ◦ 限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏 ◦ 是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体
血压维持一较低水平的范围内（收缩压＜90mmHg），直至彻底止血
方案制定
限制性液体复苏的原则
◦ “限制性”和“延迟”都是相对的 ◦ 组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不发生重要脏器不可逆的损伤 ◦ 低灌注的时间不超过“治疗时间窗”
肿，肺水肿和颅内压风险
生理盐水
Na 150mmol/L
Cl 150mmol/L
• 电解质含量与细胞外 液有差异，大量输入 导致高氯性酸中毒
• 输入后30分钟内达到 平衡
• ¼ 留在血管内，3/4在 细胞间隙，不进入细 胞内
血浆增容率25%
葡萄糖液
快速达到细胞内外平衡，100ml输入后 葡萄糖溶液没有扩容作用！
45% 270-360ml 330-440ml
体液成分
电解质
Composition of body fluids
决定液体分布的因素
晶体渗透压——小分子物质构成 ◦ 正常体液渗透压为290-310mOsm/L； ◦ 细胞内外主要晶体（K、Na、Cl、Mg、HCO3、P）不能自由透过细胞膜； ◦ 水分子、Glu、尿素可以自由通过； ◦ 细胞内外渗透压须由水分子的移动维持平衡； ◦ 决定细胞内外液体分布的关键因素是晶体渗透压；
评估和监测指标
传统指标
• HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中 心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性
现代指标
• 脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2
综合分析，不能根据单一指标的变化， 得出结论
失血性休克 评估
急性失液的评估
以血浆丢失为主的失液量估算
病理状态下体液变化特点
第三腔隙积液 ◦ 是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔； ◦ 炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔积液； ◦ 第三腔隙液体不参加体液代谢和和交换，等同于体液丢失； ◦ 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；
渗透压对血 细胞的影响
The effects of osmotic pressure (on blood cells)
优点： 扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 组织水肿少 缺点： 价高 安全性？
常用胶体液组成成分
溶液
成分 分子量 Na Cl 半衰期 血浆增容率
右旋糖酐 多聚糖 4-7万 154 154 6-12小时 20-50%
羟乙基淀粉 淀粉
10-30万 154 154 3-4小时
脱水的评估
可接受失血量(ABL)
ABL = wt x EBV x (H0 – H1)/Ha H0 = 患儿正常时hct, H1 = 最低可接受hct, Ha = 平均hct =(H0 + H1)/2 EBV= 评估的血容量
电解质缺失 量评估
Ed (mmol) = Wt x (CD – CM) x 0.3 CD = 期望血浆浓度 CM = 测量血浆浓度.
对低血压或乳酸>4mM给予 30ml/kg晶体液；
脓毒症休克早期目标导向治疗（EGDT）
1、一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始液体复苏。
2、复苏的头6个小时要达到以下目标： CVP：8-12mmHg；MAP≥65mmhg；尿量≥0.5ml/kg/hr；SvO2≥70%。 3、如果CVP已经达到8-12mmHg而SvO2没有达到70%，则可以输血使红细 胞压积≥30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以到20μg/kg/min
体液的生理功能
1、结合水：生命物质的组成成分 2、溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性 3、构成内环境：生命基本单元-细胞的生存和代谢需要稳定的环境 4、运输：维系能量和新陈代谢 5、调节体温：血液的流动性和水的高导热系数 6、保护作用：吸收能量
正常儿童每日体液的平衡
摄入水 △饮水 △食物 △“内生水”(100ml/m2/d)
体液的分布(10kg)
细胞内液体 4L
（ICF）
BW×0.4
体内液 6.5L 体总量 BW×0.7
细胞间液 1.7L BW×0.17
细胞外液体 2.5L
（ECF） BW×0.25 血管内液体 0.8L
BW×0.08
正常血容量
• 体重： • 血容量： • 红细胞比容 • 红细胞 • 血浆
10kg 600-800ml
病理状态下体液变化特点
容量 灌注
微循环
组织缺氧 炎症
多脏器功能障碍
什么是液体管理？
根据对患儿的评估采用有针对性的输入液体的总量、种类、速度的管理
液体管理的目的
◦ 补充体液丢失量，维持有效的血容量 ◦ 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 ◦ 维持水、电解质和酸碱平衡 ◦ 维持体液的正常渗透压 ◦ 供应适当的能量 ◦ 给药通路
70ml进入细胞内 25ml进入细胞间隙 5ml停留在血管中
补充水分
补充能量
作为溶媒
高张晶体液
3-10%，儿科常用3.3%生理盐水
优点：
增加有效循环血量的效率高; 降低脑损伤患者的颅内压 增加心肌收缩力、改善微循环
缺点：
电解质紊乱
适应症：
各种原因的低血容量状态 脑水肿高危患者
胶体液
（分子量＞10000道尔顿）
80-100%
明胶
多肽
3-5万
154 154 4-6小时
20-50%
人血白蛋白 白蛋白
Biblioteka Baidu7万
18天
18ml/g
右旋糖酐
根据分子量大小分类：
小分子（MV＜10000D） 低分子（MV 20000-40000） 中分子（MV 60000-80000） 扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加；
不良反应：
肾损害 抑制凝血 抑制血小板功能 抑制吞噬细胞功能
决定液体分布的因素
胶体渗透压——大分子物质（＞10000道尔顿） ◦ 晶体物质可以自由通过血管内皮间隙； ◦ 胶体物质不能通过血管内皮间隙； ◦ 血管内胶体物质（血浆蛋白）浓度高于血管外液（1.5mOsm/L vs 0.3mOsm/L） ◦ 胶体渗透压阻止血管内液向组织转移
决定液体分布的因素
静水压 ◦ 液体对周围组织的压力； ◦ 心脏搏动挤压血液流动，故血管内静水压高于组织静水压（25mm’Hg vs 5mmHg）； ◦ 静水压促进血管内液体向组织转移 血管内外液体的分布取决于胶体渗透压和静水压的共同作用 Starling公式： ◦ Jv∞〔（Pc － Pi）－σ（πc －πi）〕
过敏
羟乙基淀粉
依据分子量分类：
• 低分子（MW＜100000） • 中分子（MW100000-300000） • 高分子（MW＞300000）
依据取代级划分为：
• 低取代级SD 0.3-0.5 • 中取代级SD 0.5-0.6 • 高取代级大于0.7
代谢：
• 经а-淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体渗透 活性，低于50000的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注作用