三医联动及其升级版
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2015年4月深化医药卫生体制改革工作电视电 话会议召开，李克强总理批示：“坚持医保、 医药、医疗三医联动”，用改革办法迈出更 大步伐，实现更大突破，取得更大实效。
2016年政府工作报告：协调推进医疗、医保、 医药联动改革。
2016年6月人力资源社会保障部出台《关于积 极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意 见》，强调了医保在“三医联动”中的核心 地位。
四个方面的分析
制度的历史演化 制度的国际比较 理论分析 现实观察
卫生体制的历史与逻辑演化过程
社区健康保险 自费医疗体制
商业健康保险
社会健保险
国民健康保险 国民卫生体制
强制性私人健康保险
管理保健
补充性公共健康保险
卫生体制的分类模式及典型国家
服务提供方式
合同购买
直接提供
自费 自费医疗体制
重提三医联动的反思
三医联动很重要。 三医联动还不平衡不充分。 在新时代要有新气象、新作为，如何更加有
效推进三医联动，实现医改目标，这是需要 研究解决的重大问题。
• 要什么样的三医联动？ • 怎么有效推进三医联动？
从三医联动到三医合一
正反两方面的经验证明：仅靠部门协调机制，没有 行政管理体制改革的推进与保障，三医联动很难有 效实现。
会议：2000年7月，国务院在上海召开“全国城镇职工基本 医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议”，同步推进三 项改革。
三明医改异军突起
2012年开始。2013年11月财政部调研肯定。2014 年2月刘延东听取汇报。2014年6月财政部会同国家 卫计委在三明召开会议推广三明经验。2016年2月， 中央深改组第二十一次会议听取三明医改汇报。 2016年8月，三明市在全国卫生与健康大会上介绍 经验。
明确划分标准：公民权为基础，还是就业为基础。 统一权责原则：分权制衡还是整合协调？权责边界
购买与生产的选择：产品的可竞争性、产品 的可测量性，以及交易成本的大小。
前向一体化是解决思路之一。
国际上医保管理体制有何规律？
医疗保障制度管理体制受制于卫生体制。
• 如果采用英国国民卫生服务体制，性质是公共服务或社 会福利，则一般由卫生部管辖。
• 如果采用社会保险体制，医疗保障具有双重属性，既是 社会保障体系的组成部分，也是卫生体系的组成部分。 因此，既有卫生部门管辖，也有社会保障部门管辖。
--
私人 保险
社区健康保险制度：主要存在 于低收入国家和发达国家早期；
商业健康保险：美国、瑞士（ 1996年前）
筹资与提供一体化的社区健康 保险制度：例如我国原来的农 村合作医疗制度； 管理保健：美国
筹资方式
社会 保险
社会健康保险制度：德国、法 国、日本、比利时、荷兰、奥 地利等；
国民健康保险：韩国、我国的 台湾地区
职能作用：从筹资为主到以控费为主，即在筹资 （Financing）、统筹（Pooling）和支付 （Payment）三个环节中，重点从如何筹钱转移到 如何更好花钱。比如德国（2002）、我国台湾地区。
目的任务：从以财务风险分担为主到以保障健康为 主。
管理体制演变的内在逻辑
实现目标原则：突出财务风险目标（社会保障）分 担还是健康保障目标（卫生体系），决定哪种管理 体制更加合适。
在一定的历史关节点，在各种因素推动下， 出现向卫生部门转变的情况。
随着经济社会发展水平提高和制度内在矛盾 的演化发展，转移到卫生部门管辖的越来越 多。
管理体制演变的三个关节点
覆盖人口：从覆盖正规就业人口到覆盖全民，或者 说制度的基础从以就业为基础（Employmentbased or work-based）到公民权（Citizen-based） 为基础。比如巴西（1988）。
国民卫生保健制度：加拿大等
税收
筹资与提供一体化的社会健康 保险制度：墨西哥等拉丁美洲 国家和我国原来的劳保医疗制 度
国民卫生服务体制：英国、瑞 典、挪威、丹麦、芬兰、意大 利、西班牙、葡萄牙、新西兰 等以及前社会主义国家
筹资与服务的一体化
三方关系带来的道德风险控制难题，患者道 德风险相对好控制，医方道德风险难控制。
三明最大的经验，在于以组织创新推动制度创新
• 健全医改领导小组，三明市一把手亲自挂帅推进医改， 医药、医保、医疗相关部门由一位市领导分管，统筹推 进各项改革。
• 成立市医疗保障基金管理中心，实现三保合一，垂直管 理，承担基金管理、药品集中采购、医疗服务价格调整、 医疗服务行为监管等职责。
三医联动重提
行政管理体制的重大作用
• 决定了管理机构的目标及其优先次序、协调效果。比如 医疗保障，与社会保障部门合并，还是与卫生部门合并， 其目标不同。前者强调经济风险分担，后者强调健康维 护与促进。同时，在处理多重目标时的优先次序以及协 调程度也不同。
• 决定了交易成本大小。内部化有利于降低交易成本。
判断行政管理体制优劣的最终标准是在多大程度上 实现医改的目标，向公众提供公平、优质、高效的 医疗卫生服务。
三医联动及其升级版
1
三医联动的提出
背景：1998年机构改革，在城镇职工基本医保推进的背景下， 公费医疗与劳保医疗管理整合到劳动社会保障部。此后，国 务院分管领导担心没有医疗机构和药品生产流通体制改革的 支持，城镇职工基本医保发展不可持续，在部门分设的情况 下，提出了“三医联动”的原则。
文件：在1998年12月15日国务院出台《关于建立城镇职工基 本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）的基础上，又 责成国务院体改办牵头八部门参与研究制定，于2000年2月1 日由国办出台《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》 （国办发[2000]16号）。
医疗保障管理体制与经济社会发展水平、制度自身 发展阶段密切相关。
• 采用社会保险体制时，以哪个属性为主，由哪个部门管 辖，受到经济社会发展水平和制度自身发展阶段的深刻 影响。
• 简单地比较国际上哪个部门管辖的多和少，没有太大的 意义，关键要看到内在的趋势和规律。
社会保险体制下管理体制的演化
建立阶段一般由劳动保障部门管辖（也有例 外，例如日本1942年厚生省下即设立医疗保 险局），主要覆盖正规就业人群，解决财务 风险分担问题。
2016年政府工作报告：协调推进医疗、医保、 医药联动改革。
2016年6月人力资源社会保障部出台《关于积 极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意 见》，强调了医保在“三医联动”中的核心 地位。
四个方面的分析
制度的历史演化 制度的国际比较 理论分析 现实观察
卫生体制的历史与逻辑演化过程
社区健康保险 自费医疗体制
商业健康保险
社会健保险
国民健康保险 国民卫生体制
强制性私人健康保险
管理保健
补充性公共健康保险
卫生体制的分类模式及典型国家
服务提供方式
合同购买
直接提供
自费 自费医疗体制
重提三医联动的反思
三医联动很重要。 三医联动还不平衡不充分。 在新时代要有新气象、新作为，如何更加有
效推进三医联动，实现医改目标，这是需要 研究解决的重大问题。
• 要什么样的三医联动？ • 怎么有效推进三医联动？
从三医联动到三医合一
正反两方面的经验证明：仅靠部门协调机制，没有 行政管理体制改革的推进与保障，三医联动很难有 效实现。
会议：2000年7月，国务院在上海召开“全国城镇职工基本 医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议”，同步推进三 项改革。
三明医改异军突起
2012年开始。2013年11月财政部调研肯定。2014 年2月刘延东听取汇报。2014年6月财政部会同国家 卫计委在三明召开会议推广三明经验。2016年2月， 中央深改组第二十一次会议听取三明医改汇报。 2016年8月，三明市在全国卫生与健康大会上介绍 经验。
明确划分标准：公民权为基础，还是就业为基础。 统一权责原则：分权制衡还是整合协调？权责边界
购买与生产的选择：产品的可竞争性、产品 的可测量性，以及交易成本的大小。
前向一体化是解决思路之一。
国际上医保管理体制有何规律？
医疗保障制度管理体制受制于卫生体制。
• 如果采用英国国民卫生服务体制，性质是公共服务或社 会福利，则一般由卫生部管辖。
• 如果采用社会保险体制，医疗保障具有双重属性，既是 社会保障体系的组成部分，也是卫生体系的组成部分。 因此，既有卫生部门管辖，也有社会保障部门管辖。
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私人 保险
社区健康保险制度：主要存在 于低收入国家和发达国家早期；
商业健康保险：美国、瑞士（ 1996年前）
筹资与提供一体化的社区健康 保险制度：例如我国原来的农 村合作医疗制度； 管理保健：美国
筹资方式
社会 保险
社会健康保险制度：德国、法 国、日本、比利时、荷兰、奥 地利等；
国民健康保险：韩国、我国的 台湾地区
职能作用：从筹资为主到以控费为主，即在筹资 （Financing）、统筹（Pooling）和支付 （Payment）三个环节中，重点从如何筹钱转移到 如何更好花钱。比如德国（2002）、我国台湾地区。
目的任务：从以财务风险分担为主到以保障健康为 主。
管理体制演变的内在逻辑
实现目标原则：突出财务风险目标（社会保障）分 担还是健康保障目标（卫生体系），决定哪种管理 体制更加合适。
在一定的历史关节点，在各种因素推动下， 出现向卫生部门转变的情况。
随着经济社会发展水平提高和制度内在矛盾 的演化发展，转移到卫生部门管辖的越来越 多。
管理体制演变的三个关节点
覆盖人口：从覆盖正规就业人口到覆盖全民，或者 说制度的基础从以就业为基础（Employmentbased or work-based）到公民权（Citizen-based） 为基础。比如巴西（1988）。
国民卫生保健制度：加拿大等
税收
筹资与提供一体化的社会健康 保险制度：墨西哥等拉丁美洲 国家和我国原来的劳保医疗制 度
国民卫生服务体制：英国、瑞 典、挪威、丹麦、芬兰、意大 利、西班牙、葡萄牙、新西兰 等以及前社会主义国家
筹资与服务的一体化
三方关系带来的道德风险控制难题，患者道 德风险相对好控制，医方道德风险难控制。
三明最大的经验，在于以组织创新推动制度创新
• 健全医改领导小组，三明市一把手亲自挂帅推进医改， 医药、医保、医疗相关部门由一位市领导分管，统筹推 进各项改革。
• 成立市医疗保障基金管理中心，实现三保合一，垂直管 理，承担基金管理、药品集中采购、医疗服务价格调整、 医疗服务行为监管等职责。
三医联动重提
行政管理体制的重大作用
• 决定了管理机构的目标及其优先次序、协调效果。比如 医疗保障，与社会保障部门合并，还是与卫生部门合并， 其目标不同。前者强调经济风险分担，后者强调健康维 护与促进。同时，在处理多重目标时的优先次序以及协 调程度也不同。
• 决定了交易成本大小。内部化有利于降低交易成本。
判断行政管理体制优劣的最终标准是在多大程度上 实现医改的目标，向公众提供公平、优质、高效的 医疗卫生服务。
三医联动及其升级版
1
三医联动的提出
背景：1998年机构改革，在城镇职工基本医保推进的背景下， 公费医疗与劳保医疗管理整合到劳动社会保障部。此后，国 务院分管领导担心没有医疗机构和药品生产流通体制改革的 支持，城镇职工基本医保发展不可持续，在部门分设的情况 下，提出了“三医联动”的原则。
文件：在1998年12月15日国务院出台《关于建立城镇职工基 本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）的基础上，又 责成国务院体改办牵头八部门参与研究制定，于2000年2月1 日由国办出台《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》 （国办发[2000]16号）。
医疗保障管理体制与经济社会发展水平、制度自身 发展阶段密切相关。
• 采用社会保险体制时，以哪个属性为主，由哪个部门管 辖，受到经济社会发展水平和制度自身发展阶段的深刻 影响。
• 简单地比较国际上哪个部门管辖的多和少，没有太大的 意义，关键要看到内在的趋势和规律。
社会保险体制下管理体制的演化
建立阶段一般由劳动保障部门管辖（也有例 外，例如日本1942年厚生省下即设立医疗保 险局），主要覆盖正规就业人群，解决财务 风险分担问题。